Un Druide.

Médecine générale en terres bretonnes.

Archives mensuelles de “janvier, 2013”

C’est vous qui voyez.

Convaincre.

Informer d’abord, bien sûr, mais pour convaincre, ensuite.

On apprend par mimétisme en observants nos aînés, au gré des différents stages, à convaincre le patient d’accepter « ce qui est bon pour lui ».

Mais attention, malheureux, ici point de paternalisme! Le gros mot!

On n’impose plus au patient des examens ou des thérapeutiques, non non, c’est du passé c’était au siècle dernier, au millénaire précédent même!

Paternalisme. L’épouvantail. Le mot cité en contre exemple, qu’il est de bon ton d’abhorrer, mais qui en pratique se croise tous les jours dans les services hospitaliers ou cabinets libéraux de nos villes et nos campagnes.

Les grandes idées, les grands principes édictés nos premières années en cours d’éthique, entre autre, à grands coups d’article 36 du code de Déontologie ou de « Loi du 4 mars 2002 » , sont malmenés par la suite par la réalité du terrain.

J’ai agi ainsi, comme beaucoup, en tant qu’externe puis interne, en informant du mieux possible le patient sur ce qu’on allait lui faire, mais avec deux lacunes importantes dans la manière de faire : différentes alternatives pas souvent (ou pas assez) exposées, et consentement bien souvent considéré comme allant de soi, le patient n’osant pas souvent remettre en cause ni même demander des explications sur des décisions médicales.

De façon stéréotypée ça donne des phrases du genre « Bon, madame Coronaire, vos symptômes et vos examens montre que des artères de votre cœur sont peut-être bouchées, on va vous faire une coronarographie demain » Et la dame on lui a demandé son avis?
« Bon, madame, c’est le moment de faire votre mammographie » Fichtre, si elle y va pas la dame, on la dénonce?

Cette attitude des soignants peut trouver sa source dans une envie de bien faire, d’apporter au patient tout ce qu’il est possible d’apporter; ça peut être aussi par « flemme », manque de temps, ou manque de volonté de prendre le temps nécessaire à donner des explications; enfin la raison est parfois la volonté du médecin de faire ce qu’il veut, faire la procédure ou prescrire le traitement de son choix, et ne pas être désavoué par un patient qui refuserait ses recommandations.

Moi, dans tout ça, j’ai beaucoup évolué sur mon attitude vis a vis du patient, des soins que je peux lui proposer et ce qu’il accepte finalement.

Au début de mon internat je supportais mal qu’on puisse refuser ce que je proposais, mélange de blessure narcissique, de sentiment d’échec, mais aussi de sentiment de manque d’autorité médicale, moi le médecin qui est celui qui sait, qui doit décider.

Progressivement j’ai changé de point de vue, au gré de rencontres, de situations cliniques particulières, et je laisse aujourd’hui le patient décider ce qu’il veut, en l’informant du mieux possible, et en respectant son choix. Ce n’est pas toujours facile, il fait souvent mettre son ego de docteur de côté, avaler ses fiches de recommandations, et suivre le patient dans son choix. Et même si aujourd’hui je suis au clair la dessus, que souvent le patient est agréablement surpris de m’entendre dire « c’est vous qui voyez » et que ça permet des discussions très intéressantes, il y a des fois où c’est plus difficile que d’autres.

Le plus difficile est de se demander si le patient en face de soi a bien tout compris, a pris sa décision en étant bien conscient des conséquences de son choix. Car si le paternalisme n’est pas une solution, est-il toujours bon de laisser toutes les clés au patient?

Bien sur la réponse est entre les deux, le tout est de trouver où mettre le curseur pour être au clair avec soi même et le mieux traitant possible avec ses patients. Pas toujours évident, mais le réglage s’affine de jour en jour.

Grand bain.

Voilà, c’est fait, j’ai plongé dans le grand bain. Sans pince nez ni brassards.

Cela fait deux mois maintenant que je suis médecin généraliste remplaçant. A la campagne et tout, un médecin comme était mon docteur à moi de quand j’étais petit!

Mais qu’il paraît grand le bassin quand on y est seul, sans coéquipier, sans coach ni maître nageur pour nous entourer!

Qu’il est confortable de travailler sous la responsabilité d’un « chef », épaulé par des infirmières, des co-internes, des spécialistes de tout genre à proximité quand on est à l’hôpital! Utile pour le travail, enrichissant tant sur le plan professionnel que personnel, relations confraternelles et/ou amicales, le travail en « groupe » a du bon (et parfois du moins bon, d’accord…).

Que c’est plaisant au cours du stage chez le praticien d’être assis à coté du médecin, au départ, de le regarder faire, en se disant au cours d’une consultation sur deux (parfois une consultation sur une!) « Mon Dieu qu’aurais-je fait dans ce cas là? » et de voir le prat’ exercer son métier, expliquer sa démarche, en se nourrissant de chaque information transmise! (private joke: non je ne parle pas de toi @matt_calafiore en parlant de Dieu).

Que c’est rassurant de sentir la présence bienveillante de ce même maître de stage lors des premières consultations que l’on mène, dans cet étrange trialogue (un dialogue à trois quoi!) où en posant une question au patient en le regardant dans les yeux, on le voit regarder le maître de stage à côté de soi. Les questions hésitantes que l’on pose que le MDS précise, les réponses qu’on ne sait donner qu’il apporte au patient (à ce titre j’adorais les réponses que faisait mon MDS, en mêlant l’information au patient et la formation à l’interne, l’air de rien… Je l’adore ce médecin!)

Puis un jour « Plouf », on se jette, mi excité mi angoissé, dans le grand bain de la médecine générale, seul dans son slip de bain, face aux patients, face à ses insuffisances aussi, les problèmes rencontrés étant pour certains à 1000 lieues de ceux rencontrés auparavant! (à noter que je n’ai pas fait de stage ambulatoire dit SASPAS, ni remplacements pendant l’internat, un peu par choix, un peu par impossibilité).

Ces premiers remplacements ont été l’occasion de voir différentes façons de travailler: en groupe / seul, informatisé / dossiers papiers, secrétariat ou non, de 20 à 50 patients par jour. Ca permet de se faire une idée sur ce qu’on aimerait comme exercice plus tard, et ce qu’on aimerait pas!

Ca m’a permis aussi de vivre des situations parfois cocasses:

Je comprends pas, le lecteur de carte vitale a marché jusque là! [bruit] Ah là c’est tout le logiciel qui bloque [bruit] CTRL+ALT+SUPPR… Rien… CTRL+ALT+SUPPR… Rien. « Allo Dr Remplacé? Ca déconne l’informatique » –  « Ah bordel de p*** de m*** de logiciel de b*** débranche moi tout ce m*** » Ah oui c’est reparti!

« Allo Mr Untel? votre rue n’est pas dans mon GPS. Dites moi où je dois aller après le pont? » – « A droite, puis c’est la dernière maison sur la droite 500 mètres plus loin » – « Allo j’ai fait comme vous m’aviez dit je suis devant le cimetière » – « Mais non! A droite après le pont puis… » Il m’a répété 4 fois la même explication, mais c’était à GAUCHE après le pont, 20 minutes de perdues!

En examinant une enfant, amenée par le grand père, qui manifestement n’avait qu’une rhino :  » J’espère que c’est rien, les parents sont contre les médicaments, je n’ai pas dit que je venais vous voir » Ouf, une rhino… « Mais au fait, on va quand même  le dire aux parents hein?! »

Arrivant en visite pour « fatigue intense, antécedent de cancer du col de l’utérus » : « Bonjour, Madame Asthénie est là? » – « Cest ma mère, je vais la chercher, elle est dans ses box à soigner ses chevaux depuis tôt ce matin » Bien bien bien.

Patiente qui sort deux ordonnances et deux cartes vitales : « Voilà, c’est juste pour renouveler mes médicaments et ceux de mon mari » Je regarde l’ordonnance : traitement neurologique et cardio vasculaire lourd. « Mais madame, ce n’est pas possible, je dois le voir! » – « Ah bon? » Avec ceci ce sera tout?

« Le pharmacien m’a dit de vous demander une ordonnance pour le vaccin homéopathique contre la grippe » (J’ai pensé très fort à @docdu16) Oui mais non.

« Docteur, là il me faut un traitement de cheval » – « dommage que je ne sois pas vétérinaire! » On a ri puis on a convenu que n’étant qu’un homo sapiens sapiens un traitement par paracetamol et serum physiologique lui serait suffisant.

« Bonjour docteur, je viens pour faire ma saignée » Diantre, je m’en vais de ce pas vous extraire ces mauvaises humeurs! (N’empêche que loin de tout, ça évite des kilomètres au patients, et ça laisse du temps pour causer)

Mais aussi et surtout il y a eu des dizaines de mamans rassurées par un diagnostic bénin, de la prévention, de l’éducation, des discussions autour du dépistage de certaines maladies après 50 ans, des patients en rémission de cancer qui arrivent avec des nouvelles rassurantes de spécialistes d’organe ou de radiologues.

Et aussi des débats animés avec certains patients réticents à des prises en charges nécessaires ou à une hospitalisation (ce sera l’objet d’un futur billet je pense), des soutiens psychologiques à des patients qui n’ont plus que leur médecin pour parler, des suivis de maladies professionnelles (les fameuses tendinopathies de coiffe, épicondylites, lombalgies…) avec des patients abîmés par le travail qui alternent travail et arrêt quand le corps ne suit plus (en particulier les patients de plus de 55 ans, qui craignent d’être déclarés inaptes et licenciés).

Sans oublier la famille, le soir de noel à 18 heures, qui vient pour la petite de 3 semaines qui a presque 39° de température. Papa et maman sont endimanchés, les 2 grands enfants ne parlent que du Père Noel qui va arriver… La douche froide quand il a fallu leur expliquer d’aller aux urgences « blablabla prise de sang blablabla plus prudent blablabla sûrement rien blablabla mais on doit être sûrs »

Voilà, après quelques remous me voici lancé dans ce beau métier, avec autant d’envie qu’il y a 10 ans quand j’ai commencé médecine. Avec de l’amour et de l’enthousiasme, pour ma discipline et les patients. En espérant que je garderai longtemps la flamme.

Pour continuer dans le monde des Bisounours, lisez les derniers billets de Docteur Gécé, Borée et Doc Bulle!

EHPAD.

Coup de projecteur sur la problématique des maisons de retraite (EHPAD) au détour d’un fait divers ma foi choquant : une nonagénaire expulsée de son EHPAD pour des impayés depuis un an. L’information fait les grands titres, les politiques s’en mêlent (Michèle Delaunay, la ministre des personnes agées) et les gérants de l’EHPAD sont lapidés sur la place médiatique.

Loin de moi l’idée de cautionner un tel geste, mélange de brutalité, d’inélégance, d’illégalité (?) tout à fait révoltant en cette période hivernale au vu de l’âge de la dame. Mais certains points doivent être précisés.

Concernant l’affaire en question, il faut préciser que les impayés d’un an avaient donné lieu à un jugement du tribunal pour récupérer les sommes dues, en vain; le fils, gynécologue en clinique, avait même entrepris des démarches avec un avocat pour faire retarder l’exécution de la sanction.

Le fils en question, qui gère les affaires de sa mère, avait été prévenu à plusieurs reprises semble-t-il que devant cette situation il avait été décidé que Madame allait retourner auprès de sa famille. La suite de l’histoire est malheureuse.

On crie sur la maison de retraite, OK, mais cela ne choque personne que ces messieurs dames ne paient pas depuis un an? De quel droit? Les informations données laissent penser que et la résidente et ses enfants ont les moyens de payer mais ne veulent pas le faire: scandaleux! Pourquoi les autres résidents devraient s’acquitter du loyer, peut-être avec difficulté, alors qu’eux préfèrent passer par des avocats pour ne pas payer?

L’article 205 du code civil est clair sur l’obligation envers ses parents. C’est lamentable de ne pas subvenir aux besoins financiers de ses parents quand on le peut! Ayant travaillé auprès de patients Alzheimer pendant 6 mois, je peux dire avoir vu nombre de familles modestes, très concernées, se démener pour pouvoir payer chaque mois la résidence de leur proche.

J’attends que les journalistes abordent ce point là dans les jours prochains, pour mettre la lumière sur ces « vieux » délaissés par leurs enfants.

Autre détail qui m’embête dans cette histoire, c’est que les raisons de se plaindre des EHPAD sont nombreuses mais que là on se focalise sur un établissement qui ne cherche qu’à récupérer ses sous, ce qui est normal.

Parlons des prix qui sont parfois le triple de la pension des résidents! Parlons des enfants les plus pauvres obligés de vendre les biens de famille pour régler la note! Parlons des personnels soignants en nombre insuffisant et qui, malgré la meilleure volonté du monde, ne peuvent qu’être maltraitants par manque de temps! (Comment faire la toilette d’une personne âgée en 5 minutes ? Soit on la brusque, soit on fait mal la toilette)

Comment les autorités tolèrent-elles un encadrement soignant aussi faible au vu des millions brassés par les grands groupes qui se partagent le pactole des EHPAD?

Commençons par 1) faire un point sur les tarifs 2) faire un point sur l’encadrement… et on n’aura déjà fait beaucoup pour nos anciens.

Pilule.

Ca y est, c’est reparti. Les médecins, ces salauds, ont encore empoisonné la population. Et grâce aux journalistes toujours sur le front de l’information on apprend aujourd’hui que les pilules de 3ème et 4ème génération présentent des risques pour la santé. Merci à eux.

Cette histoire de pilule est semblable à toutes les pseudo révélations grand public qui font les choux gras de la presse et permettent aux autorités de se brosser.

D’abord une poignée de scientifiques, puis des « relayeurs » d’information médecins ou autres parlent d’un problème posé par un traitement ou une pratique (Médiator, nouveaux antidiabétiques, vaccinations, dépistage de cancers, pilule…); des informations circulent dans des blogs, sont publiées dans des revues comme Prescrire etc.

Ensuite levée de boucliers des spécialistes et experts de tout poil, voire des firmes pharmaceutiques elles même, pour défendre la molécule ou la pratique remise en cause. Il n’y a qu’à relire les écrits des partisans du dépistage du cancer de la prostate, ou les recommandations sur la prise en charge du diabète de type 2 abrogées depuis. Les « lanceurs d’alerte » sont traînés dans la boue, méprisés, marginalisés et très peu audibles de la population faute de relais d’information.

Pendant ce temps les autorités (HAS ANSM Ministère…) jettent un oeil distrait sur le sujet, en évitant de froisser les puissants lobbies politiques ou financiers, et laissent faire.

Arrive un fait divers, un procès, un effet indésirable grave ou autre, amenant avec lui des caméras, des journalistes, qui découvrent 5, 10 ou 15 ans après un problème longtemps connu mais relayé ni par les autorités ni par eux même. Commencent alors les reportages, articles dans les journaux, interviews. On donne (enfin) la parole à ceux qui depuis des années exprimaient des réserves ou des craintes sur des traitements.

Mais là où ça me met hors de moi, c’est de voir tout à coup des hordes de commentateurs taper sur une profession dans son ensemble, en lapidant ces irresponsables médecins (souvent généralistes tant qu’à faire) alors que pendant des années rien n’a été fait pour éviter ces problèmes.

La ministre actuelle et ses prédécesseurs, sur le sujet de la pilule en particulier, ont tout fait pour la diffuser à grande échelle, en favorisant sa délivrance, en la banalisant ainsi.

Les journalistes qui aujourd’hui se font du médecin doivent être les même qui hier regrettaient la fin du remboursement prochain des pilules de 3ème génération.

Et les patients ne sont pas non plus exempts de responsabilité. Si on fouette les médecins sur la place publique (ce qui est mérité parfois), je pense qu’il faut avoir le courage de temps en temps de dire aux patients que leur double discours est parfois déstabilisant pour ne pas dire malhonnête.

Les patients arrivent parfois avec des idées bien arrêtées, des demandes très fortes. Tout le monde est d’accord que les antibiotiques c’est pas automatique, sauf que « oui mais MOI docteur, y’a que ça qui me soigne ma bronchite ». Je n’ai pas connu la période pré Médiator, mais j’imagine bien que certains patients suppliaient leur médecin pour avoir le médicament qui fait maigrir. Pour la pilule c’est pareil. Les demandes pour telle ou telle pilule contre l’acné ou autre sont fréquentes (enfin l’étaient) et malgré l’information donnée il est parfois difficile de convaincre.

Toujours est-il que nous sommes sauvés, M. Maraninchi le DG de l’ANSM a décidé de réserver la prescription des 3G et 4G à certains spécialistes… A qui? Aux gynécos? Aux dermatos? Mais ce sont déjà eux qui en sont les grands prescripteurs. Quelle blague, quelle supercherie!

Je me rappelle avoir entendu des gynécos, à l’hôpital, dire « tiens minidril, la pilule des généralistes » concernant la contraception d’une patiente, donc il vont avoir LEURS pilules 3G et 4G à eux, ils doivent être satisfaits.

En tout cas cette histoire aura une implication bénéfique pour nos consultations futures: il sera inutile de débattre des heures pour refuser une Diane ou une Jasmine, le battage médiatique va tellement effrayer les patientes… (avec le risque, a l’inverse, de voir des patientes craindre toute pilule a l’avenir ou arrêter des pilules en cours)

Allez, maintenant il n’y a plus qu’à attendre le prochain AVC sous pseudoéphédrine contenu dans un médicament pour le rhume pour avoir de nouvelles envolées journalistiques.

Pour terminer ce billet d’humeur qui ne présente aucune référence et ne ressemble en rien à un texte médical, je vous invite à lire les billets des excellents @docdu16 ou D. Dupagne sur leurs blogs respectifs. Depuis bien longtemps ils parlent du risque des pilules de 3ème et 4ème génération.

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