Un Druide.

Médecine générale en terres bretonnes.

Archives mensuelles de “mars, 2013”

Retour aux sources.

Et alors, qu’est-ce que tu deviens?

Excitation mêlée de nostalgie il y a peu lorsque j’ai su que je venais remplacer mon médecin de famille pour le dépanner quelques jours. Le médecin de feue ma grand-mère, de mes parents au sens large. Installé dans la petite ville où j’ai passé mes quatre années de collège, non loin du village ou j’ai presque toujours vécu, dans le département voisin de celui que j’habite actuellement.

Je le savais, en venant remplacer dans ce cabinet, que j’allais recroiser des connaissances, des amis d’enfance… Et j’en étais assez content. Mais j’ai oublié un instant que je n’allais pas à un repas d’anciens du collège mais bien dans un cabinet de médecine générale. Que la vie n’avait aucune raison d’avoir épargné ceux qui 15 ans plus tôt jouissaient avec moi de l’insouciance de la jeunesse.

Et alors, qu’est-ce que tu deviens?

Je vois donc Marc, 2 ans de plus que moi, pour organiser une cure de sevrage alcoolique. Des ivresses festives de la fin du collège il a basculé dans la consommation chronique avec perte d’emploi depuis quelques semaines. J’apprends qu’il est en couple avec une amie de ma soeur, qu’ils ont un enfant de 6 mois et que la situation est devenue plus que délicate. Difficile consultation en trois temps, la première partie assez gaie de revoir un ancien camarade, la deuxième assez grave et professionnelle en essayant d’apporter la meilleure réponse possible, la troisième emplie d’émotion quand il me relate ses soucis quotidiens et quand on se remémore les souvenirs anciens et que je conclue la consultation d’une poignée de main sincèrement chaleureuse en lui donnant le rendez-vous pris en addictologie.

Je vois ensuite Sylvain, qui était dans ma classe, avec qui je m’entendais bien. Il faisait parti des « cools » du collège, ceux qui sortent entre copains, fument et ne font pas trop leurs devoirs. J’avais beau être une tête d’ampoule (comme dans « Malcolm ») je m’arrangeais bien avec tout le monde, un peu grâce à mon humour et ma « grande gueule », un peu car je ne cachais pas mes copies quand les élèves avec moins de facilités (et moins de travail, aussi) tentaient de copier sur moi pendant les contrôles. Il vient pour un lumbago en accident de travail après un effort de soulèvement, lui qui travaille dans le bâtiment depuis plus de 10 ans déjà. Les pépins physiques se succèdent, et sa santé ne va guerre mieux que la santé économique de son entreprise qui souffre de la crise et plonge l’ensemble des employés dans la morosité. Il finit par me dire en fin de consultation ce que je pensais depuis le début mais que je ne voulais l’entendre dire « En tout cas toi tu as bien réussi, la crise elle vous touche pas les docteurs »… Malaise, gêne. Je ne lui en veux pas, je pense sincèrement qu’il ne l’a pas dit méchamment mais j’ai été remué par sa remarque.

Je vois aussi Jean-Luc pour un renouvellement. Il me parle de ses troubles du sommeil et de son moral au plus bas à l’approche des 10 ans de la mort de son fils Yann. Yann, plus jeune que moi de 2 ans, avait trouvé la mort dans un tragique accident de scooter qui avait secoué tout le monde à l’époque, même si c’était quelques années après mon départ du collège. Tout le monde se connaît dans cette petite ville et ce genre d’évènement est un traumatisme pour tous, ados, parents, professeurs… Il me dit tenir grâce à son travail, aux amis de son fils qui viennent le voir de temps en temps, mais que sa femme et lui ne sont plus que des colocataires, lui ayant besoin d’en parler quotidiennement, elle ne supportant pas d’évoquer cette perte insupportable.

Je revois enfin Céline, un an de moins que moi, pour un motif banal. Elle a le même sourire vissé au visage qu’elle avait au collège, les mêmes yeux pétillants. Elle me raconte sa vie, ses deux enfants, le départ de son compagnon, la succession de petits boulots jusqu’à ce travail auprès de personnes âgées payé à coups de lance-pierres avec des horaires éclatés, parfois 7 jours d’affilée sans contre parties (j’ai pensé très fort à l’amie @babeth_auxi). Elle gère ses 2 enfants, son boulot et le quotidien précaire sans se plaindre, avec force et courage. Je suis impressionné et me sens encore plus privilégié de la situation qui est la mienne.

Ces rencontres, ajoutées aux courriers reçus pour m’annoncer la n-ième hospitalisation d’un membre de ma famille pour problèmes dûs à l’alcool ou aggravation d’une pathologie systémique, donnent un goût amer à ce remplacement que j’avais imaginé autrement. Mais je suis quand même content de l’avoir fait, d’abord pour aider mon médecin qui ne trouvait personne, ensuite pour avoir touché du doigt la « médecine de famille » car pour la première fois j’ai pris en charge des personnes que je connaissais de longue date, ce qui a apporté une dimension jusque là inconnue aux consultations.

Et alors, tu vas t’installer où?

C’est LA question qu’on me pose souvent en tant que médecin remplaçant. Que ce soit la famille, les collègues, les amis, les patients, chacun avec un intérêt différent: la famille pour savoir si je vais être loin d’eux, les amis par intérêt pour mon avenir, les médecins que je remplace pour tâter le terrain et voir si je ne pourrais pas m’associer avec eux ou leur succéder, et les patients et bien y’a ceux qui m’aiment bien qui aimeraient que je m’installe chez eux, et ceux qui ne m’aiment pas qui voudraient que je parte très loin (et bien sûr il y en a qui posent la question de façon rhétorique se fichant bien de la réponse)

Cette question, bien qu’importante, me paraît bien secondaire. Car pour moi la question n’est pas OU on s’installe mais plutôt COMMENT on s’installe.

Dans le « comment on s’installe » j’entends plusieurs éléments:

Le moment déjà. Grande question que de savoir quand on va s’installer. Passons le côté réglementaire de la thèse à soutenir (et à faire, oui bon…). Je veux m’installer assez vite. J’aime les remplacements, il y a un côté plaisant à changer de cabinets de temps en temps, ça fait du changement. Et puis on n’a pas à se soucier des locaux, du matériel (souvenir du billet de Jaddo qui m’a fait la découvrir), des charges à supporter… Les remplacements permettent aussi (et c’est une chance) de ne pas travailler tout le temps, de gérer son temps comme on le veut. Et surtout les patients au sujet desquels on ne comprend rien on attend gentiment le retour du médecin remplacé pour qu’il s’en occupe!

Mais malgré tous ces avantages j’ai vraiment envie de m’installer pas trop tard. Pour la place déjà! Car même si on parle de désert médical, sur mes terres la densité médicale y est encore correcte malgré des disparités, et les promotions d’internes sont de plus en plus importantes, donc des futurs confrères généralistes qui viendront je l’espère nous tenir compagnie! Pour le suivi ensuite. Pouvoir suivre mes patients, prescrire ce que je veux prescrire, ne plus avoir à renouveler des ordonnances où certains traitements ne me plaisent que moyennement. Pour ne plus avoir des patients qui tirent la tronche de ne pas voir Dr Untel mais JUSTE le remplaçant. Pour ne plus travailler avec l’organisation d’un autre mais avec la mienne…

L’élément le plus important à mes yeux est le choix de mes futurs associés. Avant de savoir le lieu, les horaires, les conditions. A quoi bon un superbe cabinet au bord de mer si on ne peut encadrer ses collègues? Peut-on profiter d’un super cabinet quand on le partage avec des associés qui vous ignorent, vous méprisent, ou travaillent complètement différemment de vous? Ou pire remettent en cause ce que vous dites sans en parler avec vous? J’ai vu des patients que je voyais pour un rhume reprendre RDV avec le médecin remplacé le jour de son retour pour que LUI il mette des antibiotiques. J’ai vu des patients vus lors d’un premier remplacement me dire  » La dernière fois vous m’aviez dit que j’avais un lumbago/une contracture du trapèze/une nevralgie cervicobrachiale (au choix) mais Dr Untel il m’a dit que ce n’était pas ça mais des vertèbres déplacées » (celui-là me verra plus, NDLR!) Au fil de mes remplacements je n’ai pas trouvé le cabinet avec les associés qui me donnaient vraiment envie de m’installer, il y a toujours un petit frein qui me dit de ne pas y aller. Et hors de question de bouger d’un pouce sur ce point! La solution qui m’a donc semblé la bonne a été d’imaginer de s’installer avec un ou des médecins que je connais, pour avoir été interne avec eux ou avoir remplacé dans les mêmes endroits. Des médecins que je connais, qui aspirent à la même pratique, qui ont une idée du métier semblable. C’est donc comme ça que j’ai pensé « créer » un nouveau cabinet à plusieurs là où des médecins seuls partent ou bien sont déjà partis.

Une fois trouvé le bon moment et les bons associés, il faut penser au cabinet et son organisation. Après réflexion (et échanges avec @Dr_Foulard) sur achat des murs ou location j’en suis arrivé à la conclusion que la location, si elle est à prix raisonnable (ce qui est le cas en région rurale) est une solution intéressante. D’abord à cause de la situation instable de la médecine générale et l’incertitude de la profession. Comment sera la médecine générale dans 10 ans? Dans 20 ans? Elle existera toujours, sûrement, mais le système libéral tel qu’on le connait, sera-t-il le même? Je n’en sais rien, et je ne veux pas investir dans un cabinet sans garanties. Le côté financier est important également: pas d’endettement en début de carrière. L’absence de prêt permet aussi d’avoir une certaine liberté en cas de volonté de changement de carrière, de maladie ou autre. Même si on se sent une obligation morale envers les patients, l’absence de contrainte foncière facilite un départ. Le confort est aussi dans les travaux, la rénovation, les dégâts des eaux ou autres qui ne sont pas de notre responsabilité mais de celle du propriétaire! Et si le propriétaire est la commune c’est encore mieux. Evidemment certains veulent à tout prix acheter pour investir dans l’immobilier, c’est un choix pour l’avenir, une garantie pour la retraite. Mais je trouve la contrainte trop grande, personnellement, et je fais le choix de la tranquillité plutôt que celui du patrimoine, on ne peut pas tout avoir.

Reste alors à penser à l’organisation du cabinet: une secrétaire, indispensable, pour une meilleure qualité de travail et déléguer un maximum de tâches non médicales. Là encore, cela est un coût non négligeable, mais à plusieurs médecin cela devient rentable en terme d’efficacité et confort. Les consultations : avec ou sans rendez-vous? Définitivement avec! En gardant des créneaux d’urgence, pour parer à l’imprévu, mais les remplacements sans rendez-vous avec des salles d’attentes bondées dès 8h le matin m’ont vacciné à vie! Le tout informatisé, en réseau, pour permettre de voir les patients des uns et des autres en leur absence sans problème.

Le temps de travail doit être propre à chaque praticien, en terme de nombre de jour de travail, d’heures de travail quotidien, de la séquence consultation/visites à domicile, comme la durée d’une consultation. Je ne sais toujours pas si je préfère 15 ou 20 minutes, plutôt 20 mais parfois je change d’avis: a voir! Ce qui est sûr c’est qu’une permanence devra être assurée de 8 heures à 20 heures à tour de rôle, permettant de libérer les autres si besoin.

Une fois tout cela imaginé, la question du lieu peut se poser. La Bretagne, c’est sur. La campagne, aussi. Après il est indispensable de répondre à une demande, de s’assurer de s’installer dans un secteur où on est sur de travailler. Pas la peine de se coller à d’autres médecins, il y a du travail pour nous! Pour ce qui est accès aux spécialistes, notre région a cette chance d’avoir peu de zones très éloignée de CH ou CHU et spécialistes libéraux, donc cet aspect n’est pas trop ma préoccupation.

Voilà, l’installation à laquelle je rêve, en groupe à plusieurs médecins, en location, dans une campagne bretonne, avec mon planning, mes pratiques, mon matériel (je ne parle volontairement pas de l’aménagement du cabinet, qui me semble pour le moment loin et secondaire). Et ce rêve est en passe de se concrétiser. Je ne peux être plus précis pour le moment, mais tous les éléments dont je viens de parler, je pense les avoir trouvé. Ce n’est pas une assurance de réussite, rien n’affirme que tout se passera bien, mais en étant fidèle à mes réflexions et conclusions, je pense déjà partir sur des bases solides qui me permettront de travailler dans de bonnes conditions, pour mes patients, mes associés et moi-même. Et être heureux dans mon travail. Tout simplement.

Vivement!

Fièvre.

« Et vous avez de la température? »  « Et il a de la fièvre? »

Encore et toujours la même question, tout au long de la journée et de la semaine. Surtout en cette période toujours hivernale en terme de rhumologie, nez-qui-coulogie, je-me-vide-par-les-deux-boutologie et autre mais-ça-me-gratte-très-fort-la-gorgeologie.

Cette question simple, à première vue, ne l’est absolument pas. Une étude monocentrique ouverte non randomisée a eu lieu récemment dans un cabinet de médecine générale breton. Certes elle présente de nombreux biais, mais bon, je ne vais quand même pas me dénoncer.

Sur 40 patients vus dans la journée, une bonne moitié de pathologies rhumologiques diverses. Sur cette vingtaine de patients, seuls cinq patients ( ou parents de patients) ont pu me donner la température du malade. Après des statistiques très compliquées, par une loi du khi2, on obtient un taux de 25% de patients qui connaissent leur température.

Cette question est primordiale pour nous médecins. Elle permet rapidement d’orienter notre diagnostic et donc notre prise en charge.

Je suis très étonné de voir que les patients et les parents de patients ne prennent pas leur température, voire n’ont pas de thermomètre.

Au départ cela m’agaçait, car c’est me priver d’une information importante.

Mais aujourd’hui je suis presque (presque, hein, faut pas déconner) amusé par les réponses que je reçois à cette simple question concernant la température, et plus globalement sur les phrases entendues en rapport avec la fièvre.

Voici quelques catégories de réponse:

Les malchanceux : « Oh vous savez, j’ai voulu la prendre, j’ai essayé hein, mais mon thermomètre vient de rendre l’âme! » ou alors une variante (des fois ça doit être vrai, des fois) « Oh ben pas moyen de mettre la main sur mon thermomètre, je sais pas où j’ai bien pu le mettre » (ton chien l’a mangé?)

Les thermo-maman-mètres: le classique « oh je crois pas qu’elle en a de la fièvre » en mettant la main sur le front ; « quand elle a les joues rouges c’est qu’elle fait 40! »

Les « bien tenté quand-même »: « J’ai eu de la fièvre » – « Ah bon combien » – « Euh dans les 39! » –  « Mouais… » ;  » Oui j’ai eu de la fièvre, je sais plus combien mais oui » ; et dans le désordre les « j’étais fiévreux » « j’ai eu chaud » « j’ai transpiré » « j’étais bizarre » « j’ai sué »… synonymes de fièvre.

Les sans-fièvre: « Nan mais elle fait jamais de fièvre ma fille » ;  » Ah mais 37.5 pour elle c’est de la température! »

Les automédiqués: « J’ai commencé le Clamoxyl qu’on m’a donné la dernière fois pour faire baisser la fièvre » (oui mais non)

Les non médiqués: « J’ai pas pris de doliprane docteur, pour vous montrer ma fièvre » (promis on voit croit si vous nous le dites!)

Les parents maudits: « elle ME fait ENCORE de la fièvre! »

Et le meilleur de tous: « Sa fièvre? C’est normal, c’est les dents! »

Bon, la prochaine fois, prenez-là!

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