Un Druide.

Médecine générale en terres bretonnes.

Archives mensuelles de “octobre, 2013”

Peut mieux faire.

Une question revient régulièrement quand on parle des fameux déserts médicaux : pourquoi les jeunes médecins ne veulent-ils pas s’installer?

Les explications sont nombreuses, elles ont été maintes fois développées dans les médias ou sur les blogs de mes confrères médecins blogueurs, mais on se limite souvent aux causes extrinsèques, au caractère isolé de telle ou telle région, à l’isolement du soignant, aux réseaux de soin inexistants etc.

Mais je pense qu’il faut regarder bien en amont ce qui se passe dans le cursus du futur médecin généraliste pour tenter d’élaborer une ébauche d’analyse.

Commençons par l’externat. C’est à dire les 4ème, 5ème et 6ème années de médecine.

Durant 3 années l’étudiant en médecine est en stage le matin dans un service hospitalier et l’après-midi est partagé entre cours à la fac et apprentissage personnel des différentes spécialités. Toutes. Sauf une : la médecine générale.

Chaque pathologie est expliquée (plus ou moins bien) par un enseignant de la spécialité qui la prend généralement en charge. L’hypertension artérielle aux cardiologues, la polyarthrite rhumatoïde aux rhumatologues, le mélanome aux dermatologues… Pour beaucoup cela est naturel.

Le problème dans ce système est l’absence quasi totale de la médecine générale dans l’enseignement aux externes. La médecine générale, après tout, n’est pour beaucoup que la somme des connaissances d’autres spécialités. Il n’y a qu’à regarder dans certaines facs la volonté non dissimulée des doyens de bloquer tout développement des départements de médecine générale en empêchant la nomination de Professeurs de Médecine Générale ou de chefs de cliniques (statut de médecin qui en plus du soin fait de l’enseignement et de la recherche).

Cet état de fait a plusieurs conséquences : négation de la médecine générale en temps que spécialité à part entière, ignorance des étudiants sur ce qu’est la médecine générale, absence de cours spécifiques à l’exercice de la médecine générale… et au final désintérêt/réticence à choisir la médecine générale comme spécialité en fin d’internat.

Si malgré tous ces freins des externes choisissent quand même la médecine générale comme spécialité, tout ne s’arrange pas au moment de l’internat.

En effet, durant trois années, appelées l’internat, le futur médecin généraliste va apprendre la médecine. Générale? Non non, la médecine.

Là où les autres spécialités sont formées au coeur de ce que sera leur exercice futur (je mets un bémol pour les spécialistes qui s’installent en libéral qui sont formés uniquement à l’hôpital), l’interne de médecine générale papillonne de service en service, apprenant la pédiatrie des pédiatres, la pneumologie des pneumologues, la rhumatologie des rhumatologues…

Soyons clairs : je ne nie pas l’expertise des spécialistes hospitaliers, professeurs ou non, et leur légitimité à enseigner. Il semble naturel à chacun que la formation d’un futur cardiologue soit assurée en grande majorité par des cardiologues, idem pour un orthopédiste.

Et bien il existe une spécialité pour qui cette évidence n’est pas respectée, c’est la médecine générale.

L’internat de médecine générale tel qu’il se déroule définit implicitement la médecine générale comme une sorte de compilation de l’ensemble des spécialités d’organe. Les stages ont lieu pour la plupart dans des services hospitaliers où l’interne apprend à gérer des pathologies et programmer des suivis mais du point de vue du spécialiste exerçant la-dite spécialité! Ce qui est totalement différent du suivi de la même pathologie en médecine générale!

Prenons l’exemple de la pédiatrie. Un semestre dans un service hospitalier de pédiatrie est enrichissant, apprend à l’interne l’examen clinique, à reconnaître les signes de gravité , à prendre en charge divers pathologies. Mais tout cela est insuffisant pour un futur médecin généraliste! Connaître les protocoles d’insuline ou la prise en charge d’un enfant cancéreux c’est bien, mais combien de futurs petits patients cela concernera-t’il dans la carrière d’un généraliste? Alors que faire le suivi d’un enfant, conseiller sur l’alimentation, voir des éruptions par dizaines, des scolioses, des douleurs de toutes sortes… bref tout un tas de choses qui n’entrent pas à l’hôpital, tout cela n’est pas enseigné dans les services (ou peu).

On pourrait prendre toutes les spécialités et faire l’inventaire des pathologies vues à l’hôpital et celles non vues car prises en charge en ambulatoire, on se rendrait ainsi compte de l’ampleur des insuffisances de formation pour des pathologies fréquentes.

Voilà pourquoi il est essentiel qu’une partie plus grande de l’internat et de l’externat soit réalisée en cabinet de ville (médecine générale et autres spécialités pourquoi pas).

Par ailleurs, si on imagine une formation de médecine générale de qualité aux externes, puis des stages nombreux en ambulatoire aux internes, peut-être pourrions-nous rêver, soyons fous, d’avoir des cours qui répondent vraiment aux questions des internes de médecine générale et permettent aux futurs praticiens d’avoir le plus de clés en main pour prendre en charge les patients le mieux possible.

Je sais que cela dépend des facs et que l’enseignement diffère probablement d’une ville à l’autre, mais en faisant le tour des choses qui me mettent en difficulté au quotidien, j’aimerais qu’à terme ces points précis fassent l’objet de cours ou TD pour tous les internes :

– définir le degré d’urgence des pathologies courantes et savoir quel est le délai raisonnable pour adresser un patient à un confrère (nodules, lésions cutanées, douleurs abdominales ou thoraciques, dyspnée, etc)

– la dermato!!! (coucou @boutonnologue) Est-il normal qu’on nous fasse des cours entiers sur mélanome et pemphigoïde bulleuse mais qu’on soit pour beaucoup incapables de définir les lésions élémentaires de dermatoses du quotidien? Serait-il possible que dès le début de notre exercice on puisse être plus à l’aise, sans attendre d’avoir 20 ans d’expérience? Parce que bon, la fameuse prise en charge par « on va mettre un traitement contre les champignons, si c’est pas mieux on mettra de la cortisone » c’est un peu de la Wet Finger Based Medecine…

– la rhumato. Du pluri-quotidien, surtout si on travaille dans une zone ouvrière ou agricole. Les tendinites lumbagos sciatiques arthrose hernies discales… Toutes ces pathologies, qui sont assez carrées quand on les étudie dans les livres, deviennent vraiment très difficiles quand elles se chronicisent et entraînent des conséquences majeures sur la vie quotidienne et professionnelle, surtout quand on est confrontés à l’échec des traitements mis en place.

– les papiers… L’administratif. On est beaucoup sollicités pour remplir des certificats en tout genre  (arrêts de travail, accident de travail, prise en charge longue maladie, certificats de sport, coups et blessure, hospitalisation sous contrainte… j’en oublie) et bien sachez qu’à titre personnel je n’ai jamais eu la moindre formation pour cela. Ni pour les maladies professionnelles (cours théoriques mais rien en pratique) ni pour les invalidités. On apprend sur le tas. En se trompant au départ (entrainant parfois des retards d’indemnités pour le patient) puis on finit par s’y retrouver. ON POURRAIT PAS NOUS FAIRE UNE JOURNEE LA-DESSUS??

Voilà. Ma modeste contribution à la réflexion sur le manque d’attrait pour la médecine générale et les freins à l’installation. Avant de parler de villages reculés ou des maisons de santé pluri disciplinaires, il me semble qu’une formation de qualité pour une spécialité respectée et mise en avant est un condition indispensable pour encourager les futurs généralistes. Mais ça sera long, assurément.

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