Un Druide.

Médecine générale en terres bretonnes.

Peut mieux faire.

Une question revient régulièrement quand on parle des fameux déserts médicaux : pourquoi les jeunes médecins ne veulent-ils pas s’installer?

Les explications sont nombreuses, elles ont été maintes fois développées dans les médias ou sur les blogs de mes confrères médecins blogueurs, mais on se limite souvent aux causes extrinsèques, au caractère isolé de telle ou telle région, à l’isolement du soignant, aux réseaux de soin inexistants etc.

Mais je pense qu’il faut regarder bien en amont ce qui se passe dans le cursus du futur médecin généraliste pour tenter d’élaborer une ébauche d’analyse.

Commençons par l’externat. C’est à dire les 4ème, 5ème et 6ème années de médecine.

Durant 3 années l’étudiant en médecine est en stage le matin dans un service hospitalier et l’après-midi est partagé entre cours à la fac et apprentissage personnel des différentes spécialités. Toutes. Sauf une : la médecine générale.

Chaque pathologie est expliquée (plus ou moins bien) par un enseignant de la spécialité qui la prend généralement en charge. L’hypertension artérielle aux cardiologues, la polyarthrite rhumatoïde aux rhumatologues, le mélanome aux dermatologues… Pour beaucoup cela est naturel.

Le problème dans ce système est l’absence quasi totale de la médecine générale dans l’enseignement aux externes. La médecine générale, après tout, n’est pour beaucoup que la somme des connaissances d’autres spécialités. Il n’y a qu’à regarder dans certaines facs la volonté non dissimulée des doyens de bloquer tout développement des départements de médecine générale en empêchant la nomination de Professeurs de Médecine Générale ou de chefs de cliniques (statut de médecin qui en plus du soin fait de l’enseignement et de la recherche).

Cet état de fait a plusieurs conséquences : négation de la médecine générale en temps que spécialité à part entière, ignorance des étudiants sur ce qu’est la médecine générale, absence de cours spécifiques à l’exercice de la médecine générale… et au final désintérêt/réticence à choisir la médecine générale comme spécialité en fin d’internat.

Si malgré tous ces freins des externes choisissent quand même la médecine générale comme spécialité, tout ne s’arrange pas au moment de l’internat.

En effet, durant trois années, appelées l’internat, le futur médecin généraliste va apprendre la médecine. Générale? Non non, la médecine.

Là où les autres spécialités sont formées au coeur de ce que sera leur exercice futur (je mets un bémol pour les spécialistes qui s’installent en libéral qui sont formés uniquement à l’hôpital), l’interne de médecine générale papillonne de service en service, apprenant la pédiatrie des pédiatres, la pneumologie des pneumologues, la rhumatologie des rhumatologues…

Soyons clairs : je ne nie pas l’expertise des spécialistes hospitaliers, professeurs ou non, et leur légitimité à enseigner. Il semble naturel à chacun que la formation d’un futur cardiologue soit assurée en grande majorité par des cardiologues, idem pour un orthopédiste.

Et bien il existe une spécialité pour qui cette évidence n’est pas respectée, c’est la médecine générale.

L’internat de médecine générale tel qu’il se déroule définit implicitement la médecine générale comme une sorte de compilation de l’ensemble des spécialités d’organe. Les stages ont lieu pour la plupart dans des services hospitaliers où l’interne apprend à gérer des pathologies et programmer des suivis mais du point de vue du spécialiste exerçant la-dite spécialité! Ce qui est totalement différent du suivi de la même pathologie en médecine générale!

Prenons l’exemple de la pédiatrie. Un semestre dans un service hospitalier de pédiatrie est enrichissant, apprend à l’interne l’examen clinique, à reconnaître les signes de gravité , à prendre en charge divers pathologies. Mais tout cela est insuffisant pour un futur médecin généraliste! Connaître les protocoles d’insuline ou la prise en charge d’un enfant cancéreux c’est bien, mais combien de futurs petits patients cela concernera-t’il dans la carrière d’un généraliste? Alors que faire le suivi d’un enfant, conseiller sur l’alimentation, voir des éruptions par dizaines, des scolioses, des douleurs de toutes sortes… bref tout un tas de choses qui n’entrent pas à l’hôpital, tout cela n’est pas enseigné dans les services (ou peu).

On pourrait prendre toutes les spécialités et faire l’inventaire des pathologies vues à l’hôpital et celles non vues car prises en charge en ambulatoire, on se rendrait ainsi compte de l’ampleur des insuffisances de formation pour des pathologies fréquentes.

Voilà pourquoi il est essentiel qu’une partie plus grande de l’internat et de l’externat soit réalisée en cabinet de ville (médecine générale et autres spécialités pourquoi pas).

Par ailleurs, si on imagine une formation de médecine générale de qualité aux externes, puis des stages nombreux en ambulatoire aux internes, peut-être pourrions-nous rêver, soyons fous, d’avoir des cours qui répondent vraiment aux questions des internes de médecine générale et permettent aux futurs praticiens d’avoir le plus de clés en main pour prendre en charge les patients le mieux possible.

Je sais que cela dépend des facs et que l’enseignement diffère probablement d’une ville à l’autre, mais en faisant le tour des choses qui me mettent en difficulté au quotidien, j’aimerais qu’à terme ces points précis fassent l’objet de cours ou TD pour tous les internes :

– définir le degré d’urgence des pathologies courantes et savoir quel est le délai raisonnable pour adresser un patient à un confrère (nodules, lésions cutanées, douleurs abdominales ou thoraciques, dyspnée, etc)

– la dermato!!! (coucou @boutonnologue) Est-il normal qu’on nous fasse des cours entiers sur mélanome et pemphigoïde bulleuse mais qu’on soit pour beaucoup incapables de définir les lésions élémentaires de dermatoses du quotidien? Serait-il possible que dès le début de notre exercice on puisse être plus à l’aise, sans attendre d’avoir 20 ans d’expérience? Parce que bon, la fameuse prise en charge par « on va mettre un traitement contre les champignons, si c’est pas mieux on mettra de la cortisone » c’est un peu de la Wet Finger Based Medecine…

– la rhumato. Du pluri-quotidien, surtout si on travaille dans une zone ouvrière ou agricole. Les tendinites lumbagos sciatiques arthrose hernies discales… Toutes ces pathologies, qui sont assez carrées quand on les étudie dans les livres, deviennent vraiment très difficiles quand elles se chronicisent et entraînent des conséquences majeures sur la vie quotidienne et professionnelle, surtout quand on est confrontés à l’échec des traitements mis en place.

– les papiers… L’administratif. On est beaucoup sollicités pour remplir des certificats en tout genre  (arrêts de travail, accident de travail, prise en charge longue maladie, certificats de sport, coups et blessure, hospitalisation sous contrainte… j’en oublie) et bien sachez qu’à titre personnel je n’ai jamais eu la moindre formation pour cela. Ni pour les maladies professionnelles (cours théoriques mais rien en pratique) ni pour les invalidités. On apprend sur le tas. En se trompant au départ (entrainant parfois des retards d’indemnités pour le patient) puis on finit par s’y retrouver. ON POURRAIT PAS NOUS FAIRE UNE JOURNEE LA-DESSUS??

Voilà. Ma modeste contribution à la réflexion sur le manque d’attrait pour la médecine générale et les freins à l’installation. Avant de parler de villages reculés ou des maisons de santé pluri disciplinaires, il me semble qu’une formation de qualité pour une spécialité respectée et mise en avant est un condition indispensable pour encourager les futurs généralistes. Mais ça sera long, assurément.

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16 réflexions sur “Peut mieux faire.

  1. Le , DocBulle a dit:

    Tu dis tellement bien ce que je pense… Je vais arrêter de blogger en fait ^^

  2. Le , Dr Tételle a dit:

    Je suis tout à fait d’accord avec toi..
    Personnellement j’ai eu la chance de faire pas mal de stages en ambulatoire. Un stage de découverte en D1 et un stage d’externe dans ma fac d’origine. Puis deux stages chez le prat (niveau 1 et SASPAS) et un stage de gynéco-pédia en partie chez une prat qui en faisait +++ ( l’autre partie en PMI et planning familial). Dans ma fac d’internat.
    Je sais que ça ne concerne pas la majorité des étudiants, mais ça montre quand même que les choses changent (un peu. Tout doucement….).
    Mais c’est sûr qu’il n’y a que comme ça qu’on attirera de nouveaux MG !

  3. Ah mais j’applaudis des deux mains et des deux pieds !
    Je suis entièrement d’accord avec toi #PourChanger

  4. Le , doudou13314682 a dit:

    il ne faut pas mélanger à mon avis réflexion sur formation et attractivité de la médecine générale et installation en zones difficiles.
    rien à ajouter sur les considérations générales, l’avantage de ma formation lilloise ;avoir fait la majorité des stages d’externes en chg periphs préparait plus à un exercice quotidien que ceux ne faisant que des stages chu
    sur les déserts:on ne parle pas assez de la selection geographique en p1:quand une sous prefecture voit ses 10% de ses postulants reçus son avenir médical est incertain,quand les « grands lycées » de centre ville du chu font 50% des étudiants pourquoi partiraient ils, la fortune et la gloire étaient aussi motivants maintenant…(je pense approximativement qu’ un mg rural en 1970 devait gagner au moins en equivalent 10000 euros après impots en moyenne)

  5. Pingback: Peut mieux faire. | Le Blog de MédG&eacu...

  6. Bon, le problème est le suivant : la formation de base est-elle de bonne qualité ? Selon moi : non. La formation est actuellement centrée sur le classement à l’ECN : une tête « bien » pleine et non une tête bien faite. Je ne parle même pas du contenu de la formation (influences industrielles, et cetera). A la fin de la formation initiale, l’interne est-il capable de s’installer en cardiologie ? Non. Peut-il s’installer en médecine générale ? Oui. Il est donc nécesssaire de prévoir une formation pratique en médecine générale avec un nombre de semestres égal à celui des urologues ou des dermatologues. Ainsi le MG sera-t-il un spécialiste en médecine générale.
    L’autre idée est de faire sécession : créeer une université de médecine générale à l’image des universités « populaires ».
    Qu’en penses-tu ?

  7. Le , Un Druide a dit:

    Je suis d’accord avec la première partie : bien sûr que l’interne de médecine générale qui termine n’est pas prêt à s’installer (enfin pas tous) et que beaucoup de choses sont apprises après l’installation!… (rassurant pour les patients) Donc oui je pense comme toi qu’il faut un nombre de semestre de médecine générale plus grand pour pouvoir se réclamer d’un titre de « spécialiste de médecine générale ».
    Concernant la « sécession » je ne sais qu’en penser… Je me rappelle une prise de tête entre toi et Calafiore à ce sujet (enfin je crois) et je ne sais pas trop.
    Je pense que les départements de médecine générale doivent être forts et assez libres mais se séparer du reste de la fac serait un peu marginaliser la MG, lui donner un statut « à part » qui soit la rabaisserait soir donnerait l’impression de se croire au dessus du reste. Mais encore une fois mon avis sur le sujet n’est pas figé, et c’est toujours un plaisir de lire ton avis. Bien à toi.

  8. Le , AnSo1359 a dit:

    C’est bien vrai tout ça ! Mais il va falloir remonter ses manches et bien plus pour que tout ça bouge d’un chouilla… Mais peut être qu’à force de le dire et de le crier on nous entendra un jour !! Je n’ai pas une âme d’écrivain je préfère donc poster des commentaires 😉

  9. Le , Docarnica a dit:

    Ne pas oublier qu’une des raisons de cette formation dans les services de spé au lieu d’être vraiment formé à la médecine générale est l’intérêt qu’ont les hôpitaux et les facs à avoir des médecins pas chers qui font tourner les services sans être vraiment formés en plus. J’ai eu une interne qui n’avait jamais été supervisée dans son stage de pédiatrie , elle ne savait pas examiner un tympan :-((
    les chefs de clinique font les consults les PH publient et les chefs vont aux congrès …. L’interne de MG fait de son mieux en faisant bouche trou.

  10. Le , mimiryudo a dit:

    Ah mais un grand +1 ! (Merci à Dr Tib d’avoir remonté l’article). On voit un peu les mêmes patients, avec des tendinites chronicisées, des hernies opérées qui deviennent douloureuses au long cours, des double arrêt de travail dont un en maladie professionnelle…

    Je pense qu’une formation de plusieurs journées sur la comptabilité permettrait d’envisager plus facilement l’installation, aussi…

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