Un Druide.

Médecine générale en terres bretonnes.

Archives du tag “cabinet”

Tout le monde. Tout le temps. Tout de suite.

Est-il possible pour un médecin généraliste d’être disponible tout le temps, tout de suite, pour tout le monde?

Cette interrogation m’est venue récemment en échangeant avec @fraslin sur Twitter sur l’accès des patients à un médecin généraliste dans les zones où la démographie médicale évolue de façon défavorable ; la discussion portait sur la nécessité de faire beaucoup de consultations pour répondre à la demande, sur les limites de la disponibilité…

Cette question en comporte réellement trois, et chacune des réponses influe sur les autres :

  Peut-on être disponible pour tous les patients?

Vaut-il mieux limiter sa patientèle et être disponible ou dire oui à tout le monde et ne plus pourvoir offrir de temps médical à tous ses patients? A titre personnel je pense qu’il est préférable de garder un nombre de patients « maîtrisé ».

Dans la région où je remplace je vois une part importante de cabinets où les médecins ne prennent plus de nouveaux patients. C’est une chose qui me semblait étonnante quand j’ai commencé car dans ma jeunesse je ne pense pas en avoir entendu parlé; en effet, dans mon village et les communes alentours, avoir un médecin traitant est simple : on choisit un médecin, il nous reçoit et voilà.

Certains patients sont surpris quand on leur dit que DrUntel ne prend pas de nouveaux patients, pensant même que ce n’est pas déontologique voire illégal : et bien non! En dehors des situations d’urgence absolue il n’est pas obligatoire pour un médecin de recevoir en consultation un patient, encore moins d’accepter d’être son médecin traitant. « Mais alors comment font les patients dans ces cas là » me direz-vous? « On les laisse sans médecin? »

Il est difficile pour des médecins de dire non à des patients, la conscience professionnelle, l’envie de rendre service ou tout simplement le sentiment que cela ne se fait pas prend parfois le dessus sur les « capacités d’accueil » du médecin.

Mais au nom de quoi devrions-nous accepter un nombre toujours croissant de patients si on pense ne pas avoir les moyens de les prendre en charge correctement? Est-ce la faute des médecins en place si les départs en retraite ne sont pas remplacés?

Nous, médecins, ne sommes pas responsables des départs non remplacés, de la demande toujours croissante etc. Il est à parier que les pouvoirs publics à l’époque de la diminution drastique du numérus clausus s’étaient dit  » ces cons de généralistes, si ils sont moins nombreux, et bien ils en verront chacun plus, ils ne vont pas dire non aux patients! »… Et bien si. Il y a un moment, il faut savoir dire non, pour les patients, et aussi pour soit. Car dire oui à tout le monde entraine obligatoirement soit une durée de consultation qui diminue, soit des journées qui s’allongent…

Peut-on être disponible tout le temps?

Pour beaucoup de patients un bon médecin est un médecin qui est toujours au travail, au cabinet ou en visite; il commence tôt le matin et finit tard le soir. Du lundi matin au samedi midi. Et il prend pas trop de vacances, car lui seul connait ses patients, c’est pas comme le remplaçant…

Pourtant pour faire de la bonne médecine, un médecin ne peut pas être disponible tout le temps. D’abord pour son bien être. Et oui, il n’y a pas (plus) de raisons qu’un médecin accepte de faire des heures que la majorité de ses patients ne feraient pas. Et les arguments « trop payés, Hippocrate » et compagnie n’ont rien à voir. Bien gagner sa vie et avoir prononcé le serment d’Hippocrate n’oblige en rien à être corvéable à merci. Et si les patients sont nostalgiques du temps où le médecin de famille était disponible 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, il ne faut pas oublier que la semaine de travail légale était de 40 heures, que les RTT n’existaient pas… Sont-ils nostalgiques de cela aussi? Le médecin a le droit d’avoir une vie à côté de son métier, aussi passionné et investi soit-il… et pas seulement les femmes comme on l’entend souvent dans les arguments avancés pour dénoncer le manque d’envie des nouvelles générations! Je veux, étant médecin, homme, et père, pouvoir profiter de ma femme et de mes enfants, et faire autre chose de ma vie que travailler, aspiration qui semble si naturelle aux patients mais qui paraît être une faute quand on est médecin.

Ensuite pour la formation. Et oui, la médecine progresse vite (ou du moins change vite, que ce soit un progrès ou non) et un médecin qui termine sa formation a déjà beaucoup de connaissances obsolètes. L’anatomie de l’abdomen reste l’anatomie de l’abdomen, bien sûr, mais les prises en charge de maladies évoluent sans cesse et ce qu’on a appris en 5 ème année peut déjà être dépassé à la fin de l’internat. Alors imaginez pour un médecin qui a 10, 20 ou 30 ans de métier! La formation continue est primordiale (et obligatoire, d’ailleurs). Pour les connaissances pures, évidemment, mais aussi pour garder un esprit curieux et une stimulation nécessaire pour rester « dans le coup ».

Et il y a tout le temps de travail « hors soin » qui prend beaucoup de temps au médecin. Cela fait partie du travail, c’est comme ça, mais évidemment pendant ce temps là le médecin ne peut accueillir de patients : courriers à lire, bilans sanguins à analyser, coup de fils à passer, hospitalisations à programmer, spécialistes à contacter, papiers divers et variés à remplir… Selon les médecin ce temps-là est pris sur le temps de consultation, ou sur le jour de repos hebdomadaire voire même le week-end.

Donc non, un médecin ne peut pas être disponible tout le temps, du moins pas pour moi (et je ne parle pas du temps où les gardes n’étaient pas régulées ni organisées)

Peut-on être disponible tout de suite?

Et bien cette question est directement dépendante de la réponse aux 2 précédentes. Car la possibilité de répondre à une « urgence », que ce soit dans l’heure, la demi journée ou dans la journée selon le degré d’urgence (on parle ici d’urgence en médecine générale, pas de médecine d’urgence) est liée à l’organisation de la journée et à la patientèle du médecin. En effet si le planning est déjà rempli en raison d’une pression de la patientèle, la réponse à l’urgence est soit de rajouter indéfiniment des patients, ce qui allonge la journée indéfiniment et est contraire au « disponible tout le temps? », soit de refuser de voir la dite urgence, ce qui est pour moi une faillite. Ne pas pouvoir assurer une suture, une visite à domicile urgente ou voir un enfant qui a 40°C et qui inquiète ses parents, je ne le conçois pas. Je précise que ce n’est pas un jugement sur la pratique des autres médecins mais d’un avis personnel. Dans les cabinets ou je remplace, le planning est parfois plein 3 jours à l’avance sans créneau d’urgence! Donc pour assurer les urgences il faut ne pas manger, ou finir à 21 heures, ou renvoyer les demandes urgentes sur d’autres cabinets pour certains. Quel confort de travailler dans des cabinets où il y a 2 ou 3 créneaux d’urgence par demi journée, ce qui permet plus de souplesse.

Au final je dirais que d’un point de vue personnel, un médecin ne peut pas être disponible pour tout le monde, tout le temps, mais qu’il est important qu’un médecin généraliste reste disponible « tout de suite » ou « rapidement » en cas de besoin. Et pour cela, il me semble que refuser de prendre en charge un nombre illimité de patient est indispensable. Donc oui, quand je serais installé, moi aussi je refuserai des patients quand ma patientèle sera importante, pour pouvoir ne pas être tout le temps au cabinet, et pour pouvoir répondre au mieux aux besoins des patients.

Servez-vous, y’en a pour tout le monde.

Aux médecins qui sont clientélistes mais se plaignent de trop travailler,

Aux médecins qui pleurent de ne pas trouver de successeurs mais ne font rien pour en trouver,

Aux médecins qui se plaignent du peu d’intérêt des jeunes pour le métier mais ne veulent pas de stagiaires chez eux et ne font rien pour donner envie,

Aux médecins qui dénigrent leurs confrères ou remplaçants pour se brosser,

Aux médecins qui se plaignent des jeunes qui travaillent moins qu’eux l’ont fait, et puis » les femmes, hein, franchement! »

Aux médecins qui veulent refiler leurs gardes mais « oublient » systématiquement de payer le forfait ou les tiers-payants au remplaçant,

Aux médecins qui n’ont pas de secrétaire, ni informatique, bossent dans un cabinet vétuste en voyant plus de 50 patients par jour et s’étonnent de ne pas trouver de remplaçants,

Aux remplaçants qui plantent les médecins qu’ils doivent remplacer au dernier moment pour convenance personnelle,

Aux remplaçants qui se plaignent du peu d’offres de remplacement mais limitent leur recherche à CHUCity,

Aux remplaçants qui veulent une secrétaire et des bonnes conditions de travail mais rechignent à laisser un pourcentage correct au médecin installé,

Aux remplaçants qui ne viennent que pour le chèque en bossant par dessus la jambe,

Aux remplaçants qui changent tous les traitements de fond des patients sans rien expliquer en disant que le remplacé ne fait que de la merde,

Aux patients qui savent que les antibiotiques, c’est pas automatique, SAUF que pour EUX y’a que ça qui fonctionne docteur,

Aux patients qui ne viennent pas au rendez-vous pris en urgence le matin même, sans prévenir, alors qu’on vient de refuser des patients,

Aux patients qui aiment parler des profiteurs de la sécu mais n’hésitent pas à te demander de rajouter tel ou tel médicament sur leur ordonnance « au cas où », pour être remboursés d’un traitement sans ordonnance, ou de rajouter quelques jours à un arrêt de travail,

Aux patients qui râlent quand tu es en retard mais qui une fois dans le bureau restent 3/4 d’heures pour x motifs,

Aux patients qui se plaignent que leur médecin prend ENCORE des vacances mais attendent son retour pour consulter, refusant de voir le remplaçant,

Aux patients qui t’extorquent certains traitements ou imageries, mais vont te faire tout un laïus sur les examens inutiles et la dangerosité des médicaments prescrits par les vilains médecins,

A toutes ces personnes, j’ai envie de dire que tout finit par se payer et que chacun est responsable à son niveau des difficultés d’exercer et du manque d’envie de certains jeunes médecin de s’installer.

(je précise que bien sûr ces exemples ne concernent pas tous les médecins et patients, mais que j’ai rencontré chaque situation)

Et alors, tu vas t’installer où?

C’est LA question qu’on me pose souvent en tant que médecin remplaçant. Que ce soit la famille, les collègues, les amis, les patients, chacun avec un intérêt différent: la famille pour savoir si je vais être loin d’eux, les amis par intérêt pour mon avenir, les médecins que je remplace pour tâter le terrain et voir si je ne pourrais pas m’associer avec eux ou leur succéder, et les patients et bien y’a ceux qui m’aiment bien qui aimeraient que je m’installe chez eux, et ceux qui ne m’aiment pas qui voudraient que je parte très loin (et bien sûr il y en a qui posent la question de façon rhétorique se fichant bien de la réponse)

Cette question, bien qu’importante, me paraît bien secondaire. Car pour moi la question n’est pas OU on s’installe mais plutôt COMMENT on s’installe.

Dans le « comment on s’installe » j’entends plusieurs éléments:

Le moment déjà. Grande question que de savoir quand on va s’installer. Passons le côté réglementaire de la thèse à soutenir (et à faire, oui bon…). Je veux m’installer assez vite. J’aime les remplacements, il y a un côté plaisant à changer de cabinets de temps en temps, ça fait du changement. Et puis on n’a pas à se soucier des locaux, du matériel (souvenir du billet de Jaddo qui m’a fait la découvrir), des charges à supporter… Les remplacements permettent aussi (et c’est une chance) de ne pas travailler tout le temps, de gérer son temps comme on le veut. Et surtout les patients au sujet desquels on ne comprend rien on attend gentiment le retour du médecin remplacé pour qu’il s’en occupe!

Mais malgré tous ces avantages j’ai vraiment envie de m’installer pas trop tard. Pour la place déjà! Car même si on parle de désert médical, sur mes terres la densité médicale y est encore correcte malgré des disparités, et les promotions d’internes sont de plus en plus importantes, donc des futurs confrères généralistes qui viendront je l’espère nous tenir compagnie! Pour le suivi ensuite. Pouvoir suivre mes patients, prescrire ce que je veux prescrire, ne plus avoir à renouveler des ordonnances où certains traitements ne me plaisent que moyennement. Pour ne plus avoir des patients qui tirent la tronche de ne pas voir Dr Untel mais JUSTE le remplaçant. Pour ne plus travailler avec l’organisation d’un autre mais avec la mienne…

L’élément le plus important à mes yeux est le choix de mes futurs associés. Avant de savoir le lieu, les horaires, les conditions. A quoi bon un superbe cabinet au bord de mer si on ne peut encadrer ses collègues? Peut-on profiter d’un super cabinet quand on le partage avec des associés qui vous ignorent, vous méprisent, ou travaillent complètement différemment de vous? Ou pire remettent en cause ce que vous dites sans en parler avec vous? J’ai vu des patients que je voyais pour un rhume reprendre RDV avec le médecin remplacé le jour de son retour pour que LUI il mette des antibiotiques. J’ai vu des patients vus lors d’un premier remplacement me dire  » La dernière fois vous m’aviez dit que j’avais un lumbago/une contracture du trapèze/une nevralgie cervicobrachiale (au choix) mais Dr Untel il m’a dit que ce n’était pas ça mais des vertèbres déplacées » (celui-là me verra plus, NDLR!) Au fil de mes remplacements je n’ai pas trouvé le cabinet avec les associés qui me donnaient vraiment envie de m’installer, il y a toujours un petit frein qui me dit de ne pas y aller. Et hors de question de bouger d’un pouce sur ce point! La solution qui m’a donc semblé la bonne a été d’imaginer de s’installer avec un ou des médecins que je connais, pour avoir été interne avec eux ou avoir remplacé dans les mêmes endroits. Des médecins que je connais, qui aspirent à la même pratique, qui ont une idée du métier semblable. C’est donc comme ça que j’ai pensé « créer » un nouveau cabinet à plusieurs là où des médecins seuls partent ou bien sont déjà partis.

Une fois trouvé le bon moment et les bons associés, il faut penser au cabinet et son organisation. Après réflexion (et échanges avec @Dr_Foulard) sur achat des murs ou location j’en suis arrivé à la conclusion que la location, si elle est à prix raisonnable (ce qui est le cas en région rurale) est une solution intéressante. D’abord à cause de la situation instable de la médecine générale et l’incertitude de la profession. Comment sera la médecine générale dans 10 ans? Dans 20 ans? Elle existera toujours, sûrement, mais le système libéral tel qu’on le connait, sera-t-il le même? Je n’en sais rien, et je ne veux pas investir dans un cabinet sans garanties. Le côté financier est important également: pas d’endettement en début de carrière. L’absence de prêt permet aussi d’avoir une certaine liberté en cas de volonté de changement de carrière, de maladie ou autre. Même si on se sent une obligation morale envers les patients, l’absence de contrainte foncière facilite un départ. Le confort est aussi dans les travaux, la rénovation, les dégâts des eaux ou autres qui ne sont pas de notre responsabilité mais de celle du propriétaire! Et si le propriétaire est la commune c’est encore mieux. Evidemment certains veulent à tout prix acheter pour investir dans l’immobilier, c’est un choix pour l’avenir, une garantie pour la retraite. Mais je trouve la contrainte trop grande, personnellement, et je fais le choix de la tranquillité plutôt que celui du patrimoine, on ne peut pas tout avoir.

Reste alors à penser à l’organisation du cabinet: une secrétaire, indispensable, pour une meilleure qualité de travail et déléguer un maximum de tâches non médicales. Là encore, cela est un coût non négligeable, mais à plusieurs médecin cela devient rentable en terme d’efficacité et confort. Les consultations : avec ou sans rendez-vous? Définitivement avec! En gardant des créneaux d’urgence, pour parer à l’imprévu, mais les remplacements sans rendez-vous avec des salles d’attentes bondées dès 8h le matin m’ont vacciné à vie! Le tout informatisé, en réseau, pour permettre de voir les patients des uns et des autres en leur absence sans problème.

Le temps de travail doit être propre à chaque praticien, en terme de nombre de jour de travail, d’heures de travail quotidien, de la séquence consultation/visites à domicile, comme la durée d’une consultation. Je ne sais toujours pas si je préfère 15 ou 20 minutes, plutôt 20 mais parfois je change d’avis: a voir! Ce qui est sûr c’est qu’une permanence devra être assurée de 8 heures à 20 heures à tour de rôle, permettant de libérer les autres si besoin.

Une fois tout cela imaginé, la question du lieu peut se poser. La Bretagne, c’est sur. La campagne, aussi. Après il est indispensable de répondre à une demande, de s’assurer de s’installer dans un secteur où on est sur de travailler. Pas la peine de se coller à d’autres médecins, il y a du travail pour nous! Pour ce qui est accès aux spécialistes, notre région a cette chance d’avoir peu de zones très éloignée de CH ou CHU et spécialistes libéraux, donc cet aspect n’est pas trop ma préoccupation.

Voilà, l’installation à laquelle je rêve, en groupe à plusieurs médecins, en location, dans une campagne bretonne, avec mon planning, mes pratiques, mon matériel (je ne parle volontairement pas de l’aménagement du cabinet, qui me semble pour le moment loin et secondaire). Et ce rêve est en passe de se concrétiser. Je ne peux être plus précis pour le moment, mais tous les éléments dont je viens de parler, je pense les avoir trouvé. Ce n’est pas une assurance de réussite, rien n’affirme que tout se passera bien, mais en étant fidèle à mes réflexions et conclusions, je pense déjà partir sur des bases solides qui me permettront de travailler dans de bonnes conditions, pour mes patients, mes associés et moi-même. Et être heureux dans mon travail. Tout simplement.

Vivement!

Navigation des articles