Un Druide.

Médecine générale en terres bretonnes.

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Pas ce soir…

« C’est pas vrai, c’est encore Paul qui vient sans rendez-vous! Mais merde à la fin! »

C’est avec ses mots que mon maître de stage (prat’) ferme la porte qui sépare le cabinet où nous nous trouvons de la salle d’attente qui grouille de monde, période de rhumes grippes et gastros en tout genre oblige. Les consultations sont uniquement sur rendez-vous, mais une « urgence » en début d’après-midi nous a sacrément retardés et la salle d’attente s’est remplie, sans « lapin » salvateur pour nous aider un peu.

Ce prat’, je pense que c’est moi en plus vieux. Drôle, têtu, râleur mais très gentil (ça va, on peut se donner quelques qualités!). Et vraiment très humain avec ses patients mais aussi les jeunes Padawans qu’il reçoit en stage chez lui. On se ressemble au point que certains patients lui demandent en plaisantant « Ah, votre fils reprend le cabinet? »

En fermant la porte, donc, il m’explique que ce patient est un de ses plus vieux patients, qu’il suit depuis 30 ans, et qui n’a jamais intégré le passage au « tout rendez-vous » depuis maintenant 10 ans. Il l’apprécie, ont des loisirs en commun à propos desquels ils échangent volontiers au cours des consultations. Et sa façon d’arriver constamment sans être attendu est parfois source de plaisanterie. Il a l’habitude de s’arrêter au cabinet à chaque retour de « la ville », en particulier quand il revient de voir un spécialiste (cardiologue pour suivi d’une vieille hypertension artérielle, pneumologue pour une bronchite chronique stable); comme dit l’expression « il a vu de la lumière il est entré! »

Mais pas ce soir. Il est tard. Et à chaque ouverture de porte, la classique levée d’yeux qui se dirigent vers nous, emplis d’un mélange de lassitude et de reproche, devient de plus en plus pesante. Chacun sait son ordre de passage à venir, car chacun s’est bien renseigné sur l’heure de rendez-vous prévu pour tous les patients de la salle d’attente.

Mon prat’ me dit alors que là, vraiment, ça devient insupportable et qu’il est vraiment temps de lui dire. Il ouvre la porte, se dirige vers le pauvre Paul qui l ‘accueille d’un discret sourire.

« Mais Paul, ça fait combien de fois que je te dis de prendre rendez-vous? Tu as vu le monde qu’il y a dans la salle d’attente? Tu as vu l’heure? Mais c’est pas possible merde! »

« J’ai un cancer putain! »… dans la salle d’attente. A l’écart des autres patients certes, mais les mots sont si forts que tout le monde perçoit les mots ainsi lâchés.

Silence. Regards. J’ai chaud. J’ai froid. Mon coeur s’accélère très légèrement et je sens mes joues se teinter de rouge. Malaise général, on fait entrer le patient.

Il nous explique. Il rentre juste de LaVille, il a bénéficié d’une fibroscopie bronchique qui a retrouvé une lésion plus que suspecte, le pneumolgue l’a préparé au diagnostic de néo et malgré l’absence de résultats de biopsies pour le moment il semble que le doute soit mince. Tabagisme actif de longue date, perte de poids discrète…

Mon prat’ se rappelle alors le rendez-vous de pneumo suivi d’une convocation pour la fibroscopie mais il ne s’était pas attendu à ça. Surtout pas à ça. Pourquoi ce soir. Pourquoi?

La consultation se déroule tant bien que mal, nous n’avons pas grand chose à lui dire si ce n’est « attendons les résultats pour être sûr »… Lui nous parle déjà de sa ferme, son associé, sa femme, ses enfants… (En l’écrivant je ressens les même frissons qui me parcouraient à ce moment là)

On termine la consultation, les deux hommes se serrent longuement la main, une tape sur l’épaule, une tape sur le dos. Mon prat’ lui présente ses excuses pour « l’accueil », Paul lui présente les siennes. Rendez-vous est pris pour la semaine suivante.

Pourquoi?

On referme la porte. Mon prat’, qui avait tenu son rôle de médecin durant toute la consultation, se décompose. Comment cela a-t-il pu arriver? Pourquoi ce soir? Pourquoi Paul? Et merde, Paul a un cancer, son patient de 30 ans, toujours en forme. Et lui, il l’a engueulé. Juste aujourd’hui.

On en discute. Il est abattu. Il vient en 30 minutes de passer de la fatigue à l’abattement, en passant par la colère, la tristesse et les remords. C’était pas le soir, pas le moment. Et pourquoi s’être emporté lui qui ne fait jamais ça?

Cette consultation reste comme le moment où j’ai été le plus mal a l’aise dans ma jeune carrière. J’y ai repensé souvent. Encore aujourd’hui, même si ça fait presque deux ans. Mon prat’ lui n’en a pas dormi pendant des jours. Il en a été très affecté. Ce qui est rassurant ma foi, s’en foutre aurait été anormal.

Je ne sais pas ce qu’est devenu Paul, mais je vais bientôt le savoir car je remplace mon ancien prat’ pendant 10 jours. Et malgré cet évènement malheureux dans mon stage, j’ai trouvé en ce médecin le praticien que je voudrais être plus tard. Il le sait, notre rapport a dépassé celui de maître à élève. J’ai énormément de respect pour lui. Et pour tout ce qu’il m’a appris et apporté, je profite de ce billet pour simplement lui dire merci. De tout coeur. Merci.

Ding Dong!

Ma dernière garde d’interne aux Urgences, octobre dernier.

Un vendredi soir, dans un hôpital périphérique breton.

J’aime ce service d’Urgences que je connais depuis trois ans car on y traite pendant une même garde la médecine, la chirurgie, la pédiatrie, la psychiatrie et il dispose d’un déchocage et d’un SMUR (les hôpitaux les plus gros scindent les urgences « urgences médicales » « urgences pédiatriques »…).

1h du matin, l’heure raisonnable pour commencer à ressentir la fatigue et la faim, la sénior de garde nous signale à mon collègue interne et à moi qu’elle va réchauffer un succulent repas préparé rien que pour nous (oui, c’est un amour de chef).

Les patients dans les box sont tous vus, les uns attendent de monter dans un service, les autres viennent d’avoir leur prise de sang ce qui nous laisse 45 à 60 minutes devant nous. Sauf si…

Ding Dong! Oui oui, une belle sonnette à l’entrée des urgences, car la nuit il n’y a pas d’infirmière d’accueil et d’orientation.  Cette  sonnette que tu apprends à détester car elle t’annonce un nouveau patient. Tu la détestes surtout car elle te donne cette légère tachycardie, désagréable, et cette gène péri-ombilicale, que tu sais être l’appréhension, l’anxiété de te demander « Merde qu’est-ce que ça va être? Grave ou pas? »

La double porte s’ouvre. L’infirmière revient accompagnée d’une femme avec un enfant dans les bras, a vue de nez 18 mois, endormi. Mon co-interne et moi nous regardons. Ce regard, en silence, suppliant l’autre de se dévouer. Et l’infirmière: « Tiens MédGé, de la pédia c’est pour toi! »… Oui bon, ça fait plaisir qu’elle me dise ça, mais là euh bof. J’ai faim!

Histoire de gagner du temps je pars dans le box directement avec la mère et son fils, prends le dossier et la fais s’assoir en jetant un oeil sur le petit Enzo qui dort. Je lui demande de me raconter ce qui l’amène en feuilletant le carnet de santé qu’elle me tend, grossesse sans particularité, pas d’antécédent notable, vaccins à jour. Et en l’espace de 5 minutes j’ai eu le droit à un condensé de plusieurs des réflexions qui m’agacent, même si cette femme est charmante et le dit sans penser à mal.

« Alors il y à une semaine Enzo a commencé a avoir de la fièvre, 38°5-39°. J’ai appelé le pédiatre qui ne pouvait le voir avant le lundi et… »« Euh… vous avez appelé votre médecin traitant? »« Bah non, pour Enzo je ne vois que le pédiatre, je préfère! Alors le weeek-end la fièvre ne baissait pas malgré le paracétamol. Le lundi on a vu le pédiatre mais c’était un remplaçant! il ne lui a donné que du paracétamol et de l’ibuprofène! » J’avais déjà lu dans le carnet de santé l’observation du-dit pédiatre « hyperthermie, rhinorée claire, auscultation normale, tympans RAS. Bon tonus, sthénique. Traitement symptomatique. Consignes » Je défends mon confrère en lui disant que son attitude est logique et raisonnée mais elle n’est pas convaincue. « Oui et bien le lendemain il s’est mis à ne presque plus manger et boire et à beaucoup dormir. La fièvre ne baisse pas et il est gêné pour respirer! Et la je viens car il a une conjonctivite, c’est pour ça que je viens il a les yeux tout collés! »

Ouh là ouh là. Faisons le point: Le MG qui ne peut s’occuper de son enfant, la plainte voilée de la non prescription d’antibiotiques, le remplaçant mal considéré. Et maintenant elle vient pour une conjonctivite! Un vendredi soir!

La fatigue, la faim, l’agacement causé par son discours, le motif « il a les yeux collés » éteignent en moi les alarmes pourtant allumées. En demandant à la maman de le déshabiller pour prendre les constantes et l’examiner les éléments noyés au milieu de la phrase reviennent à mon esprit et la synthèse se fait « Donc il a de la fièvre depuis une semaine et ça fait 72 heures qu’il ne mange ou boit presque plus? » – « Bah oui, aujourd’hui il a dormi presque tout le temps. Mais il a les yeux collés! » Chiotte. Mode C’est-Une-Rhino-Prenez-Du-Doliprane désactivé.

J’appelle ma copine infirmière qui est près du box et lui demande de prendre les constantes rapido pendant que je commence à l’examiner. Peu sthénique, polypnéique, tirage inter-costal, balancement thoraco abdominal, bruits du coeur rapides… « Pouls 150, Température 39°, TA: 10/6, Saturation 76% » . « Quoi? Mets une autre électrode! »  « 75%! » « Bon, scope, prépare de l’oxygène, on le perfuse, bilan sanguin… et j’appelle la sénior! » Pendant qu’elle arrive j’ai le temps de finir mon examen: crépitants bilatéraux, otite moyenne aiguë droite.

La sénior arrive, on part à la radio, pneumopathie bilatérale, elle fait antibiothérapie, aérosols, l’oxygène est en place, les constantes sont surveillés de près, le pédiatre d’astreinte est appelé et arrive dans la foulée, la maman est informée. Après poursuite de l’oxygénothérapie et des aérosols le pédiatre décide un transfert au CHU aux Soins intensifs car la saturation reste péniblement autour de 90%. Le SMUR pédiatrique arrive, bonjour, transmissions, bon retour, merci, au revoir. Il est 4 heures.

Je n’aime pas l’urgence. Pas les urgences hein, l’urgence. Le cas grave, la situation qui peut dégénérer en peu de temps, les déchocages qui moi m’effraient mais qui excitent l’amie @Docadrénaline (qui l’écrit si bien dans son blog). Je trouve ça intéressant sur le papier, je sais la théorie, mais je ne suis pas à l’aise, encore moins quand le sénior n’est pas juste à côté de moi.

J’aurais donc eu sur ma dernière garde une maman qui vient pour une banale conjonctivite chez son gamin avec un discours agaçant, et un transfert en réa d’une détresse respiratoire sur pneumopathie bilatérale hypoxémiante. Pour le même patient. Mon cher Enzo, je te félicite de m’avoir doublement agacé ce soir là. Et après avoir appelé la réa le surlendemain, je te félicite sutout de t’en être bien remis!!

NB: rhinorée= nez qui coule ; sthénique= en forme ; polypnéique, tirage, balancement=signes qu’il ne respire pas bien, respire vite, avec le ventre, la peau se creuse entre les côtes ; saturation = taux d’oxygène dans le sang norme 100% ; scope = surveillance continue du pouls, du coeur… ; pneumopathie = infection pulmonaire ; déchocage= patient bien mal en point et lieu où on s’en occupe.

Agent double.

L’internat de médecine générale dure trois ans, découpés en six semestres. Et pendant ces trois ans on ne passe que six mois (voire un an) en stage auprès d’un médecin généraliste maître de stage (en deuxième année dans ma Faculté). On peut débattre sur la durée ( internat en quatre ans envisagé) et sur le temps passé en médecine générale (au mieux un tiers de notre formation) mais ce n’est pas le sujet du jour.

Mais alors où passez vous les quatre à cinq semestres restants me demanderez vous? (allez, posez moi la question!) … Et bien à l’hôpital bien sûr! Nous faisons tourner sommes formés dans les services de pédiatrie, urgences, médecine, cardiologie… enfin dans tous les services (ou presque) des CHU et autres hôpitaux périphériques du territoire « couvert » par notre faculté.

Cette petite introduction permet de planter le décor et mieux comprendre la suite de mon propos.

Pendant la première année d’internat nous sommes donc dans les services hospitaliers (médecine, urgences, pédiatrie le plus souvent) et apprenons la médecine hospitalière. Au-delà du biais de recrutement évident de la population prise en charge (cf le fameux carré de White cher aux généralistes enseignants) cette situation a pour effet pervers de faire de nous des « enfants de l’Hôpital », avides de gestes techniques compliqués, d’examens complémentaires toujours plus nombreux… Nous sommes formatés pour être de bons petits soldats, sensibles à la hiérarchie, aux luttes internes dans certains services et entre services, à l’écoute des visiteurs médicaux. Et bien qu’internes de médecine générale (IMG) il peut arriver qu’étant bien enrôlés on se mette à ressentir une forte appartenance au service auquel on appartient, voire à la spécialité présente dans le-dit service.

Et comme beaucoup d’internes passés par là on se surprend à être corporatiste parfois même désobligeant envers les autres services, ou envers les médecins généralistes des patients que l’on reçoit. Cela est surtout vrai aux Urgences où le sport national est de commencer la prise en charge d’un patient par « N’importe quoi le médecin traitant, regarde son courrier pourri! » (de nombreuses variantes existent).

J’ai été un de ceux là, qui après trois mois d’internat se permettent des mots pas du tout confraternels envers ses pairs. J’ai vu le dédain que pouvaient ressentir certains « patrons » envers les médecins généralistes, eux-mêmes oubliant notre statut d’IMG en nous vomissant des propos dégueulasses sur « l’Omnipraticien ».

Puis on passe de l’autre côté. Le stage au cabinet de médecins généralistes maîtres de stage, « stage prat' » pour les intimes. On devient le médecin généraliste, le médecin traitant, de famille. On se dit que les bisbilles sont terminées, que les relations vont être meilleures. Sincèrement cela est vrai, mais on remarque vite qu’il n’est pas rare d’entendre de la part de médecins généralistes des remarques peu élogieuses sur les hospitaliers. Après la CPAM l’une des principales causes d’énervement est l’Hôpital.

Que penser à ce moment là. On se sent comme un agent double, un traitre. « L’Hôpital », il y a peu, c’était nous. « Les généralistes », depuis peu, c’est nous. On apprend ce qu’est le métier de généraliste, son fonctionnement, ses moyens, la différence d’approche des patients. La médecine de terrain se montre à nous, faite de connaissances nombreuses bien sûr, mais aussi de compromis entre ce qui devrait être fait, ce qui pourrait être fait et ce que le patient fera finalement (« Comment ça elle veut pas la prise de sang?! » « Mais ça fait un an que vous deviez voir l’ophtalmo! » « Quoi? Vous avez arrêté votre insuline pour maigrir? »…)

Evidemment je caricature, il n’y a pas la médecine hyper pointue déshumanisée d’un côté et la médecine de débrouille humaniste de l’autre (pour être concis je fais des raccourcis et donc c’est un peu caricatural, j’avoue, désolé!)

Le pire pour moi a été mon semestre aux urgences. Après mon stage prat’. Ou comment être à la fois généraliste de formation et interne en stage aux urgences. Comment se mettre à la place du MG qui adresse son patient et à la place de l’urgentiste qui le reçoit. Bon, mettons tout de suite de côté les urgences vitales où là il n’y a pas de polémiques possibles.

Les situations les plus conflictuelles sont celles où les patients arrivent aux Urgences avec un courrier hiéroglyphique sans aucun élément type « Cher confrère merci de voir Mme X qui souffre. Bien confraternellement » ou à l’inverse des patients qui partent sans éléments d’informations (ou peu) ou alors avec X examens à réaliser en externe (à prévoir bien sûr par le généraliste qui n’a plus qu’à se débrouiller- le bilan d’AIT à faire en ville en est un bon exemple-).

Bref bien souvent un problème de communication. Car des généralistes ou des spécialistes nuls, il y en a. Mais souvent les querelles viennent d’un manque d’information et de communication entre les différents médecins. Et c’est vraiment rageant d’avoir l’air d’être pris pour un imbécile par un confrère, que l’on soit celui qui adresse ou celui qui reçoit le patient.

Voici donc deux petits courriers, que je n’ai bien sûr jamais envoyés a personne, dans lesquels je vais pouvoir coucher les mots qui me viennent à chaque fois que se présentent ces situations.

« Cher confrère,

J’ai vu ce jour aux urgences Mme X, 82 ans, que vous avez adressé pour confusion depuis trois semaines.

Il est bien regrettable que vous n’ayez pas pris quelques minutes pour m’indiquer ses antécédents, son traitement

et son mode de vie dans votre courrier, surtout que je n’ai pu vous contacter étant donné qu’on est samedi

et qu’il était 20 heures au moment de la prendre en charge. En fouillant sa valise on a pu trouver quelques boites

de médicaments nous indiquant quelques pathologies en cours. Mme X n’ayant pas de proches je ne sais pas comment elle est

d’habitude, elle a donc eu le droit à une TDM cérébrale et à un bilan sanguin qui montrent qu’elle a 82 ans. Je lui

prescris du paracétamol en raison de lombalgies et de fessalgies consécutives à une station prolongée en

décubitus dorsal sur un brancard inconfortable pendant des heures. Elle est charmante, un peu perdue, et ne peut nous informer

sur son logement donc je l’hospitalise un jour ou deux pour ne pas la renvoyer dans l’inconnu.

Bien confraternellement, Un Druide interne aux urgences »

« Cher confrère,

Je revois en consultation M. X, 52 ans, que je vous avais adressé il y a quelques semaines après la découverte

d’anomalies biologiques sur un bilan réalisé pour asthénie. Je vous avais alors téléphoné le jour même pour avoir un

rendez-vous rapidement et avais rédigé un courrier détaillé des antécédents, traitements, symptômes. J’avais joint

également l’ensemble des résultats de biologie , en particulier la numération sanguine (les globules) qui disait

attention maladie du sang pas gentille, demande à ton copain l’hémato.

J’ai face à moi le patient, qui me raconte son hospitalisation, le trou qu’on lui a fait dans le sternum

pour lui prendre de la moelle épinière (« osseuse, de la moelle osseuse monsieur! »), les perfusions, les consultations après

l’hospitalisation. Je voudrais vous dire mon étonnement de n’avoir rien reçu de votre part, ni compte rendu,

ni suivi, ni informations à donner au patient. Je tente ce jour de vous joindre devant mon patient

mais personne n’est disponible pour me répondre et les courriers ne sont pas disponibles. Veuillez excuser

les imprécisions de mon courrier mais je répète les mots du patient donc je ne peux utiliser des

termes médicaux. J’espère donc recevoir au plus vite de quoi informer, rassurer, expliquer,

faire le suivi approprié et ainsi ne pas passer pour une buse qui n’est au courant de rien concernant

la pathologie grave de son patient. J’aimerais juste faire mon métier, pour le bien du patient.

Bien confraternellement, Un Druide médecin généraliste en formation »

Je tiens à préciser que ces deux courriers fictifs m’ont été inspirés d’histoires vécues, la première aux Urgences, la seconde en stage prat’ en deuxième année.

L’objet de ce billet est bien de rappeler que la communication entre professionnels est essentielle pour des relations de qualité et  une prise en charge optimale du patient. Qu’en tant qu’IMG on est soumis à cette dualité dans la formation. Je n’ai aucune volonté de jeter l’opprobre sur telle ou telle discipline ou exercice, j’espère que mon texte ne sera pas ressenti ainsi (si tel est le cas j’attends les commentaires…)

Sur ce, assez de communication pour aujourd’hui. Bonne lecture!

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