Un Druide.

Médecine générale en terres bretonnes.

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Tout le monde. Tout le temps. Tout de suite.

Est-il possible pour un médecin généraliste d’être disponible tout le temps, tout de suite, pour tout le monde?

Cette interrogation m’est venue récemment en échangeant avec @fraslin sur Twitter sur l’accès des patients à un médecin généraliste dans les zones où la démographie médicale évolue de façon défavorable ; la discussion portait sur la nécessité de faire beaucoup de consultations pour répondre à la demande, sur les limites de la disponibilité…

Cette question en comporte réellement trois, et chacune des réponses influe sur les autres :

  Peut-on être disponible pour tous les patients?

Vaut-il mieux limiter sa patientèle et être disponible ou dire oui à tout le monde et ne plus pourvoir offrir de temps médical à tous ses patients? A titre personnel je pense qu’il est préférable de garder un nombre de patients « maîtrisé ».

Dans la région où je remplace je vois une part importante de cabinets où les médecins ne prennent plus de nouveaux patients. C’est une chose qui me semblait étonnante quand j’ai commencé car dans ma jeunesse je ne pense pas en avoir entendu parlé; en effet, dans mon village et les communes alentours, avoir un médecin traitant est simple : on choisit un médecin, il nous reçoit et voilà.

Certains patients sont surpris quand on leur dit que DrUntel ne prend pas de nouveaux patients, pensant même que ce n’est pas déontologique voire illégal : et bien non! En dehors des situations d’urgence absolue il n’est pas obligatoire pour un médecin de recevoir en consultation un patient, encore moins d’accepter d’être son médecin traitant. « Mais alors comment font les patients dans ces cas là » me direz-vous? « On les laisse sans médecin? »

Il est difficile pour des médecins de dire non à des patients, la conscience professionnelle, l’envie de rendre service ou tout simplement le sentiment que cela ne se fait pas prend parfois le dessus sur les « capacités d’accueil » du médecin.

Mais au nom de quoi devrions-nous accepter un nombre toujours croissant de patients si on pense ne pas avoir les moyens de les prendre en charge correctement? Est-ce la faute des médecins en place si les départs en retraite ne sont pas remplacés?

Nous, médecins, ne sommes pas responsables des départs non remplacés, de la demande toujours croissante etc. Il est à parier que les pouvoirs publics à l’époque de la diminution drastique du numérus clausus s’étaient dit  » ces cons de généralistes, si ils sont moins nombreux, et bien ils en verront chacun plus, ils ne vont pas dire non aux patients! »… Et bien si. Il y a un moment, il faut savoir dire non, pour les patients, et aussi pour soit. Car dire oui à tout le monde entraine obligatoirement soit une durée de consultation qui diminue, soit des journées qui s’allongent…

Peut-on être disponible tout le temps?

Pour beaucoup de patients un bon médecin est un médecin qui est toujours au travail, au cabinet ou en visite; il commence tôt le matin et finit tard le soir. Du lundi matin au samedi midi. Et il prend pas trop de vacances, car lui seul connait ses patients, c’est pas comme le remplaçant…

Pourtant pour faire de la bonne médecine, un médecin ne peut pas être disponible tout le temps. D’abord pour son bien être. Et oui, il n’y a pas (plus) de raisons qu’un médecin accepte de faire des heures que la majorité de ses patients ne feraient pas. Et les arguments « trop payés, Hippocrate » et compagnie n’ont rien à voir. Bien gagner sa vie et avoir prononcé le serment d’Hippocrate n’oblige en rien à être corvéable à merci. Et si les patients sont nostalgiques du temps où le médecin de famille était disponible 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, il ne faut pas oublier que la semaine de travail légale était de 40 heures, que les RTT n’existaient pas… Sont-ils nostalgiques de cela aussi? Le médecin a le droit d’avoir une vie à côté de son métier, aussi passionné et investi soit-il… et pas seulement les femmes comme on l’entend souvent dans les arguments avancés pour dénoncer le manque d’envie des nouvelles générations! Je veux, étant médecin, homme, et père, pouvoir profiter de ma femme et de mes enfants, et faire autre chose de ma vie que travailler, aspiration qui semble si naturelle aux patients mais qui paraît être une faute quand on est médecin.

Ensuite pour la formation. Et oui, la médecine progresse vite (ou du moins change vite, que ce soit un progrès ou non) et un médecin qui termine sa formation a déjà beaucoup de connaissances obsolètes. L’anatomie de l’abdomen reste l’anatomie de l’abdomen, bien sûr, mais les prises en charge de maladies évoluent sans cesse et ce qu’on a appris en 5 ème année peut déjà être dépassé à la fin de l’internat. Alors imaginez pour un médecin qui a 10, 20 ou 30 ans de métier! La formation continue est primordiale (et obligatoire, d’ailleurs). Pour les connaissances pures, évidemment, mais aussi pour garder un esprit curieux et une stimulation nécessaire pour rester « dans le coup ».

Et il y a tout le temps de travail « hors soin » qui prend beaucoup de temps au médecin. Cela fait partie du travail, c’est comme ça, mais évidemment pendant ce temps là le médecin ne peut accueillir de patients : courriers à lire, bilans sanguins à analyser, coup de fils à passer, hospitalisations à programmer, spécialistes à contacter, papiers divers et variés à remplir… Selon les médecin ce temps-là est pris sur le temps de consultation, ou sur le jour de repos hebdomadaire voire même le week-end.

Donc non, un médecin ne peut pas être disponible tout le temps, du moins pas pour moi (et je ne parle pas du temps où les gardes n’étaient pas régulées ni organisées)

Peut-on être disponible tout de suite?

Et bien cette question est directement dépendante de la réponse aux 2 précédentes. Car la possibilité de répondre à une « urgence », que ce soit dans l’heure, la demi journée ou dans la journée selon le degré d’urgence (on parle ici d’urgence en médecine générale, pas de médecine d’urgence) est liée à l’organisation de la journée et à la patientèle du médecin. En effet si le planning est déjà rempli en raison d’une pression de la patientèle, la réponse à l’urgence est soit de rajouter indéfiniment des patients, ce qui allonge la journée indéfiniment et est contraire au « disponible tout le temps? », soit de refuser de voir la dite urgence, ce qui est pour moi une faillite. Ne pas pouvoir assurer une suture, une visite à domicile urgente ou voir un enfant qui a 40°C et qui inquiète ses parents, je ne le conçois pas. Je précise que ce n’est pas un jugement sur la pratique des autres médecins mais d’un avis personnel. Dans les cabinets ou je remplace, le planning est parfois plein 3 jours à l’avance sans créneau d’urgence! Donc pour assurer les urgences il faut ne pas manger, ou finir à 21 heures, ou renvoyer les demandes urgentes sur d’autres cabinets pour certains. Quel confort de travailler dans des cabinets où il y a 2 ou 3 créneaux d’urgence par demi journée, ce qui permet plus de souplesse.

Au final je dirais que d’un point de vue personnel, un médecin ne peut pas être disponible pour tout le monde, tout le temps, mais qu’il est important qu’un médecin généraliste reste disponible « tout de suite » ou « rapidement » en cas de besoin. Et pour cela, il me semble que refuser de prendre en charge un nombre illimité de patient est indispensable. Donc oui, quand je serais installé, moi aussi je refuserai des patients quand ma patientèle sera importante, pour pouvoir ne pas être tout le temps au cabinet, et pour pouvoir répondre au mieux aux besoins des patients.

Pas ce soir…

« C’est pas vrai, c’est encore Paul qui vient sans rendez-vous! Mais merde à la fin! »

C’est avec ses mots que mon maître de stage (prat’) ferme la porte qui sépare le cabinet où nous nous trouvons de la salle d’attente qui grouille de monde, période de rhumes grippes et gastros en tout genre oblige. Les consultations sont uniquement sur rendez-vous, mais une « urgence » en début d’après-midi nous a sacrément retardés et la salle d’attente s’est remplie, sans « lapin » salvateur pour nous aider un peu.

Ce prat’, je pense que c’est moi en plus vieux. Drôle, têtu, râleur mais très gentil (ça va, on peut se donner quelques qualités!). Et vraiment très humain avec ses patients mais aussi les jeunes Padawans qu’il reçoit en stage chez lui. On se ressemble au point que certains patients lui demandent en plaisantant « Ah, votre fils reprend le cabinet? »

En fermant la porte, donc, il m’explique que ce patient est un de ses plus vieux patients, qu’il suit depuis 30 ans, et qui n’a jamais intégré le passage au « tout rendez-vous » depuis maintenant 10 ans. Il l’apprécie, ont des loisirs en commun à propos desquels ils échangent volontiers au cours des consultations. Et sa façon d’arriver constamment sans être attendu est parfois source de plaisanterie. Il a l’habitude de s’arrêter au cabinet à chaque retour de « la ville », en particulier quand il revient de voir un spécialiste (cardiologue pour suivi d’une vieille hypertension artérielle, pneumologue pour une bronchite chronique stable); comme dit l’expression « il a vu de la lumière il est entré! »

Mais pas ce soir. Il est tard. Et à chaque ouverture de porte, la classique levée d’yeux qui se dirigent vers nous, emplis d’un mélange de lassitude et de reproche, devient de plus en plus pesante. Chacun sait son ordre de passage à venir, car chacun s’est bien renseigné sur l’heure de rendez-vous prévu pour tous les patients de la salle d’attente.

Mon prat’ me dit alors que là, vraiment, ça devient insupportable et qu’il est vraiment temps de lui dire. Il ouvre la porte, se dirige vers le pauvre Paul qui l ‘accueille d’un discret sourire.

« Mais Paul, ça fait combien de fois que je te dis de prendre rendez-vous? Tu as vu le monde qu’il y a dans la salle d’attente? Tu as vu l’heure? Mais c’est pas possible merde! »

« J’ai un cancer putain! »… dans la salle d’attente. A l’écart des autres patients certes, mais les mots sont si forts que tout le monde perçoit les mots ainsi lâchés.

Silence. Regards. J’ai chaud. J’ai froid. Mon coeur s’accélère très légèrement et je sens mes joues se teinter de rouge. Malaise général, on fait entrer le patient.

Il nous explique. Il rentre juste de LaVille, il a bénéficié d’une fibroscopie bronchique qui a retrouvé une lésion plus que suspecte, le pneumolgue l’a préparé au diagnostic de néo et malgré l’absence de résultats de biopsies pour le moment il semble que le doute soit mince. Tabagisme actif de longue date, perte de poids discrète…

Mon prat’ se rappelle alors le rendez-vous de pneumo suivi d’une convocation pour la fibroscopie mais il ne s’était pas attendu à ça. Surtout pas à ça. Pourquoi ce soir. Pourquoi?

La consultation se déroule tant bien que mal, nous n’avons pas grand chose à lui dire si ce n’est « attendons les résultats pour être sûr »… Lui nous parle déjà de sa ferme, son associé, sa femme, ses enfants… (En l’écrivant je ressens les même frissons qui me parcouraient à ce moment là)

On termine la consultation, les deux hommes se serrent longuement la main, une tape sur l’épaule, une tape sur le dos. Mon prat’ lui présente ses excuses pour « l’accueil », Paul lui présente les siennes. Rendez-vous est pris pour la semaine suivante.

Pourquoi?

On referme la porte. Mon prat’, qui avait tenu son rôle de médecin durant toute la consultation, se décompose. Comment cela a-t-il pu arriver? Pourquoi ce soir? Pourquoi Paul? Et merde, Paul a un cancer, son patient de 30 ans, toujours en forme. Et lui, il l’a engueulé. Juste aujourd’hui.

On en discute. Il est abattu. Il vient en 30 minutes de passer de la fatigue à l’abattement, en passant par la colère, la tristesse et les remords. C’était pas le soir, pas le moment. Et pourquoi s’être emporté lui qui ne fait jamais ça?

Cette consultation reste comme le moment où j’ai été le plus mal a l’aise dans ma jeune carrière. J’y ai repensé souvent. Encore aujourd’hui, même si ça fait presque deux ans. Mon prat’ lui n’en a pas dormi pendant des jours. Il en a été très affecté. Ce qui est rassurant ma foi, s’en foutre aurait été anormal.

Je ne sais pas ce qu’est devenu Paul, mais je vais bientôt le savoir car je remplace mon ancien prat’ pendant 10 jours. Et malgré cet évènement malheureux dans mon stage, j’ai trouvé en ce médecin le praticien que je voudrais être plus tard. Il le sait, notre rapport a dépassé celui de maître à élève. J’ai énormément de respect pour lui. Et pour tout ce qu’il m’a appris et apporté, je profite de ce billet pour simplement lui dire merci. De tout coeur. Merci.

Ding Dong!

Ma dernière garde d’interne aux Urgences, octobre dernier.

Un vendredi soir, dans un hôpital périphérique breton.

J’aime ce service d’Urgences que je connais depuis trois ans car on y traite pendant une même garde la médecine, la chirurgie, la pédiatrie, la psychiatrie et il dispose d’un déchocage et d’un SMUR (les hôpitaux les plus gros scindent les urgences « urgences médicales » « urgences pédiatriques »…).

1h du matin, l’heure raisonnable pour commencer à ressentir la fatigue et la faim, la sénior de garde nous signale à mon collègue interne et à moi qu’elle va réchauffer un succulent repas préparé rien que pour nous (oui, c’est un amour de chef).

Les patients dans les box sont tous vus, les uns attendent de monter dans un service, les autres viennent d’avoir leur prise de sang ce qui nous laisse 45 à 60 minutes devant nous. Sauf si…

Ding Dong! Oui oui, une belle sonnette à l’entrée des urgences, car la nuit il n’y a pas d’infirmière d’accueil et d’orientation.  Cette  sonnette que tu apprends à détester car elle t’annonce un nouveau patient. Tu la détestes surtout car elle te donne cette légère tachycardie, désagréable, et cette gène péri-ombilicale, que tu sais être l’appréhension, l’anxiété de te demander « Merde qu’est-ce que ça va être? Grave ou pas? »

La double porte s’ouvre. L’infirmière revient accompagnée d’une femme avec un enfant dans les bras, a vue de nez 18 mois, endormi. Mon co-interne et moi nous regardons. Ce regard, en silence, suppliant l’autre de se dévouer. Et l’infirmière: « Tiens MédGé, de la pédia c’est pour toi! »… Oui bon, ça fait plaisir qu’elle me dise ça, mais là euh bof. J’ai faim!

Histoire de gagner du temps je pars dans le box directement avec la mère et son fils, prends le dossier et la fais s’assoir en jetant un oeil sur le petit Enzo qui dort. Je lui demande de me raconter ce qui l’amène en feuilletant le carnet de santé qu’elle me tend, grossesse sans particularité, pas d’antécédent notable, vaccins à jour. Et en l’espace de 5 minutes j’ai eu le droit à un condensé de plusieurs des réflexions qui m’agacent, même si cette femme est charmante et le dit sans penser à mal.

« Alors il y à une semaine Enzo a commencé a avoir de la fièvre, 38°5-39°. J’ai appelé le pédiatre qui ne pouvait le voir avant le lundi et… »« Euh… vous avez appelé votre médecin traitant? »« Bah non, pour Enzo je ne vois que le pédiatre, je préfère! Alors le weeek-end la fièvre ne baissait pas malgré le paracétamol. Le lundi on a vu le pédiatre mais c’était un remplaçant! il ne lui a donné que du paracétamol et de l’ibuprofène! » J’avais déjà lu dans le carnet de santé l’observation du-dit pédiatre « hyperthermie, rhinorée claire, auscultation normale, tympans RAS. Bon tonus, sthénique. Traitement symptomatique. Consignes » Je défends mon confrère en lui disant que son attitude est logique et raisonnée mais elle n’est pas convaincue. « Oui et bien le lendemain il s’est mis à ne presque plus manger et boire et à beaucoup dormir. La fièvre ne baisse pas et il est gêné pour respirer! Et la je viens car il a une conjonctivite, c’est pour ça que je viens il a les yeux tout collés! »

Ouh là ouh là. Faisons le point: Le MG qui ne peut s’occuper de son enfant, la plainte voilée de la non prescription d’antibiotiques, le remplaçant mal considéré. Et maintenant elle vient pour une conjonctivite! Un vendredi soir!

La fatigue, la faim, l’agacement causé par son discours, le motif « il a les yeux collés » éteignent en moi les alarmes pourtant allumées. En demandant à la maman de le déshabiller pour prendre les constantes et l’examiner les éléments noyés au milieu de la phrase reviennent à mon esprit et la synthèse se fait « Donc il a de la fièvre depuis une semaine et ça fait 72 heures qu’il ne mange ou boit presque plus? » – « Bah oui, aujourd’hui il a dormi presque tout le temps. Mais il a les yeux collés! » Chiotte. Mode C’est-Une-Rhino-Prenez-Du-Doliprane désactivé.

J’appelle ma copine infirmière qui est près du box et lui demande de prendre les constantes rapido pendant que je commence à l’examiner. Peu sthénique, polypnéique, tirage inter-costal, balancement thoraco abdominal, bruits du coeur rapides… « Pouls 150, Température 39°, TA: 10/6, Saturation 76% » . « Quoi? Mets une autre électrode! »  « 75%! » « Bon, scope, prépare de l’oxygène, on le perfuse, bilan sanguin… et j’appelle la sénior! » Pendant qu’elle arrive j’ai le temps de finir mon examen: crépitants bilatéraux, otite moyenne aiguë droite.

La sénior arrive, on part à la radio, pneumopathie bilatérale, elle fait antibiothérapie, aérosols, l’oxygène est en place, les constantes sont surveillés de près, le pédiatre d’astreinte est appelé et arrive dans la foulée, la maman est informée. Après poursuite de l’oxygénothérapie et des aérosols le pédiatre décide un transfert au CHU aux Soins intensifs car la saturation reste péniblement autour de 90%. Le SMUR pédiatrique arrive, bonjour, transmissions, bon retour, merci, au revoir. Il est 4 heures.

Je n’aime pas l’urgence. Pas les urgences hein, l’urgence. Le cas grave, la situation qui peut dégénérer en peu de temps, les déchocages qui moi m’effraient mais qui excitent l’amie @Docadrénaline (qui l’écrit si bien dans son blog). Je trouve ça intéressant sur le papier, je sais la théorie, mais je ne suis pas à l’aise, encore moins quand le sénior n’est pas juste à côté de moi.

J’aurais donc eu sur ma dernière garde une maman qui vient pour une banale conjonctivite chez son gamin avec un discours agaçant, et un transfert en réa d’une détresse respiratoire sur pneumopathie bilatérale hypoxémiante. Pour le même patient. Mon cher Enzo, je te félicite de m’avoir doublement agacé ce soir là. Et après avoir appelé la réa le surlendemain, je te félicite sutout de t’en être bien remis!!

NB: rhinorée= nez qui coule ; sthénique= en forme ; polypnéique, tirage, balancement=signes qu’il ne respire pas bien, respire vite, avec le ventre, la peau se creuse entre les côtes ; saturation = taux d’oxygène dans le sang norme 100% ; scope = surveillance continue du pouls, du coeur… ; pneumopathie = infection pulmonaire ; déchocage= patient bien mal en point et lieu où on s’en occupe.

Les gens.

Quand on veut émettre un sentiment que l’on pense général. Quand on veut dévoiler ses opinions, non assumées, en les mettant dans la bouche des autres. Quand on ment. Quand on déforme la réalité. Quand on s’arrange avec la vérité. Quand on veut faire parler la vox populi sans citer de sources. Quand on parle de ce qu’on ne connait pas.

Bref, quand on veut dire des choses approximatives sans trop se justifier, on utilise la formule « les gens ». « Les gens » c’est tout le monde et personne. C’est le voisin, le patient, le collègue, le politique. C’est le rural qui « cause dans le poste » au « Treize Heures » de TF1, sous-titré bien sûr car pourvu d’un fort accent régional (1). C’est l’éminent Professeur d’Université parisien qui jette un oeil au delà du boulevard périphérique. Ce sont les parents, les tontons, les tatas…

Et si j’en parle en ce jour, des gens, c’est parce qu’ils me font suer! En politique, en économie, en faits de société… et bien sûr dans le domaine de la santé (on est là pour ça, hein?). Plus particulièrement sur le délicat sujet de la désertification médicale. On entend tout et n’importe quoi à ce sujet, que ça vienne de la rue ou des plus hautes sphères de la République.

Alors pour une fois, je vais essayer d’écouter ces « gens », de répondre simplement, à mon humble niveau de médecin généraliste en fin de formation initiale, à leurs questions ou affirmations.

« Les jeunes médecins, il faudrait les obliger à aller dans les zones sous-dotées, on leur paye leurs études »

En effet, la faculté de médecine a un coût pour la collectivité, comme les facultés de mathématiques, histoire, lettres… Une année de faculté revient environ à 9000€ par an à l’Etat. Par comparaison une année en classe préparatoire frôle les 14000€ , en BTS les 13500€. Une année en IUT est comparable à une année en faculté. (source)

On voit bien ici que l’argument « on paye leurs études » ne tient pas. Ou alors il faudrait obliger également tous les autres corps de métier qui fuient les déserts de vie (et pas uniquement médicaux) à s’y installer. Boulangers, artisans, techniciens… sont aussi très importants pour la vie des gens et des villages qu’ils habitent.

Les études de médecine sont quasi exclusivement théoriques pendant 3 ans, s’en suivent 3 années d’externat où l’étudiant est à l’hôpital tous les matins et 3 ans d’internat où il travaille tous les jours à l’hôpital ou au cabinet de médecine générale. Je dis bien travail, donc rémunéré, car bien qu’en formation l’interne est la main d’oeuvre médicale de l’hôpital, avec des responsabilités certaines et des horaires parfois à rallonge. Ces années ne peuvent être vues comme des « études » à proprement parler qui seraient une charge pour le contribuable, les internes étant quotidiennement au lit du malade, à donner des soins aux patients en ayant besoin. (2)

Et en ce qui concerne la question de la remise en cause de la liberté d’installation c’est tout simplement contre productif, du moins au sens où l’entendent « les gens ». Dire aux internes « Vous cinq là-bas, faites vos bagages, vous partez à tel endroit » aurait pour conséquence d’inciter au salariat ou à des changements d’orientation. Après il est vrai qu’on peut réfléchir à une obligation d’exercer dans la région de l’internat ou autre, mais de façon concertée et annoncé au début de l’internat, le changement de règle en cours de partie étant inacceptable.

« C’est à cause de la féminisation de la médecine qu’il y a des problèmes de démographie médicale, de toute façon elles veulent faire 35 heures! « 

Les amphithéâtres de médecine sont composés à environ 70% de femmes, c’est un fait. Et c’est un fait également de dire que les femmes font des enfants. Mais dire que cet état de fait explique les désert médicaux est inexact, en plus d’être stigmatisant pour mes consoeurs. Bien sûr les femmes ne veulent pas travailler 90 heures par semaine, être de garde un jour sur quatre et un week-end sur deux… mais la plupart des hommes de la nouvelle génération (et de plus en plus de l’ancienne) non plus! Ce n’est pas un problème homme/femme mais tout simplement un problème de génération. Comment vouloir travailler 12 heures par jour 6 jours sur 7 quand depuis des années les salariés bénéficient des 35 heures et des RTT? Comment être épanoui personnellement et professionnellement quand on n’a ni vie de famille ni loisirs? C’est terminé! On veut voir nos enfants, nos conjoints, avoir des activités, simplement, comme les patients qui viennent nous voir. (3)

« De toutes façons, ils ne veulent aller que sur la Côte d’Azur ou en région parisienne »

Encore une fois ce n’est pas vrai. Nous sommes beaucoup à vouloir travailler dans des zones rurales mais il n’est pas possible de demander à un médecin d’aller tout seul là où même l’Etat a démissionné! On ne doit plus s’attendre à voir un médecin débarquer seul dans un village sans bureau de Poste, sans écoles ou commerces, même si cela entraîne l’ire des maires des villages concernés. Etre isolé comme médecin amène à être dérangeable 24h/24 7j/7, à ne pas avoir de spécialiste ou d’hôpital à une distance acceptable… Il faut de plus penser au conjoint qui doit trouver un emploi, car le statut précaire d’épouse secrétaire a vécu. Et il n’est pas aberrent  de vouloir pour soi et ses enfants des écoles, des installations sportives ou culturelles… à moins de deux heures de route. (4)

De toute façon il n’y a pas de zones sur dotées, ou peu. Il y a des zones bien dotées, et d’autres qui sont sous dotées. Un médecin n’ira pas s’installer là où il n’aura pas de travail, il faut être raisonnable. Mais toujours parler des campagnes est réducteur, certaines grandes villes et leurs banlieues sont aussi en manque de médecin avec des déserts qui apparaissent, en région parisienne notamment. Et les raisons sont les même, là où les services partent les médecins partent, ou ne viennent pas.

« De mon temps, le médecin il venait quand on l’appelait, on pouvait le voir tout le temps, c’est pas comme maintenant! »

Pour quel résultat… Les médecins généralistes qui ont passé la cinquantaine sont sur les rotules, au bord du burn-out. Ils bossaient tous les jours, et les nuits, 12 à 15 heures par jour. Mais beaucoup de ces médecins ont soit baissé le pied (au prix du mécontentement des patients…) ou soit dévissé leur plaque (ou sont morts, et oui). Certains continuent bien sûr, car la pression des patients est forte, comme le sens du devoir.

Mais là encore, c’est terminé! On tente autant que possible d’éduquer les patients, de programmer ce qui n’est pas de l’urgent, de proposer de voir le médecin de garde ou le remplaçant si le patient doit consulter à un moment où on ne peut le voir, de faire accepter une amplitude horaire qui ne soit pas 8h-22h etc. Mais c’est très dur! Le patient est souvent ambivalent, tantôt il comprend « vous avez raison docteur de prendre du temps pour vous », tantôt non « il est jamais là quand on a besoin » « c’est encore le remplaçant » « S’il vous plait, à 21 heures ce soir, j’ai ce dossier à remplir » 

Ce n’est pas toujours facile pour les jeunes médecins que nous sommes de faire respecter cette envie et ce besoin d’exercer autrement, et c’est vrai que c’est plus aisé de le faire dans un cabinet de groupe (ou proche d’autre médecins) que seul dans son coin. C’est aussi un frein à l’installation. C’est aussi une des raisons qui amène des collègues à se salarier à l’hôpital, en PMI ou autre.

« Avec les sous qu’ils ont ils devraient être contents! »

Le médecin généraliste gagne bien sa vie. Il n’est pas « blindé », enfin pas la plupart, mais on doit être lucide et admettre qu’à la fin du mois c’est plus agréable que pour un chômeur, un temps partiel précaire ou un employé au SMIC. Mais « les gens » qui crient au nantis, au bourgeois, ne voient pas la réalité. L’une des choses qui m’énerve le plus (il y en a beaucoup) c’est de lire des articles sur le net avec toujours les même « trolls » (comprenez un commentateur de mauvaise fois ou haineux) qui nous multiplient 23€ avec le nombre de consultations mensuelles, ce qui donne des salaires exubérants. Car sans faire pleurer dans les chaumières (encore une fois ce n’est pas une lamentation mais une explication), il faut savoir que le généraliste ( comme les autres libéraux) doit déduire de ses honoraires des cotisations en tout genre, les frais du cabinet, salaire de secrétaire… Lors d’un arrêt de travail le délai de carence est de 90 jours, il n’y a pas de congés payés, la caisse de retraite est au bord de l’implosion. Les conditions autour de la maternité des femmes médecins sont peu avantageuses.

Tout cela incite nombre de collègues comme je l’ai dit plus haut, à se diriger vers le salariat: une fiche de paie à la fin du mois donc pas de comptabilité à faire, des RTT, des congés payés, arrêts de travail et maternité mieux couverts, horaires fixes le plus souvent. On ne pourra attirer vraiment les gens en médecine générale et donc libérale qu’en sécurisant son exercice et en allégeant les contraintes. Mais à ce moment là est-ce toujours du libéral? Vaste débat. D’ailleurs la question du statut libéral du généraliste se pose, mais je n’ai pas le recul et le savoir suffisants pour en parler de façon éclairée.

Voilà. Un billet fourre-tout, présentant des imprécisions car toutes mes pensées ne sont pas claires sur le sujet et sont en cours de maturation. Et surtout un billet qui fait écho à beaucoup d’autres que j’ai lu récemment ou il y a longtemps, je vous laisse les consulter pour continuer la réflexion!

1) Référence à une discussion récente avec ma consoeur de l’Est @DocArnica 🙂

2)  Les sous c’est pas la solution et 4) Gratuit de la géniale Gélule

3) La vie c’est le (tré) pied! sur le blog de l’im-pec-cable Matthieu Calafiore

Et si ce n’est pas encore fait allez lire le texte des « 24 médecins blogueurs »!!

Agent double.

L’internat de médecine générale dure trois ans, découpés en six semestres. Et pendant ces trois ans on ne passe que six mois (voire un an) en stage auprès d’un médecin généraliste maître de stage (en deuxième année dans ma Faculté). On peut débattre sur la durée ( internat en quatre ans envisagé) et sur le temps passé en médecine générale (au mieux un tiers de notre formation) mais ce n’est pas le sujet du jour.

Mais alors où passez vous les quatre à cinq semestres restants me demanderez vous? (allez, posez moi la question!) … Et bien à l’hôpital bien sûr! Nous faisons tourner sommes formés dans les services de pédiatrie, urgences, médecine, cardiologie… enfin dans tous les services (ou presque) des CHU et autres hôpitaux périphériques du territoire « couvert » par notre faculté.

Cette petite introduction permet de planter le décor et mieux comprendre la suite de mon propos.

Pendant la première année d’internat nous sommes donc dans les services hospitaliers (médecine, urgences, pédiatrie le plus souvent) et apprenons la médecine hospitalière. Au-delà du biais de recrutement évident de la population prise en charge (cf le fameux carré de White cher aux généralistes enseignants) cette situation a pour effet pervers de faire de nous des « enfants de l’Hôpital », avides de gestes techniques compliqués, d’examens complémentaires toujours plus nombreux… Nous sommes formatés pour être de bons petits soldats, sensibles à la hiérarchie, aux luttes internes dans certains services et entre services, à l’écoute des visiteurs médicaux. Et bien qu’internes de médecine générale (IMG) il peut arriver qu’étant bien enrôlés on se mette à ressentir une forte appartenance au service auquel on appartient, voire à la spécialité présente dans le-dit service.

Et comme beaucoup d’internes passés par là on se surprend à être corporatiste parfois même désobligeant envers les autres services, ou envers les médecins généralistes des patients que l’on reçoit. Cela est surtout vrai aux Urgences où le sport national est de commencer la prise en charge d’un patient par « N’importe quoi le médecin traitant, regarde son courrier pourri! » (de nombreuses variantes existent).

J’ai été un de ceux là, qui après trois mois d’internat se permettent des mots pas du tout confraternels envers ses pairs. J’ai vu le dédain que pouvaient ressentir certains « patrons » envers les médecins généralistes, eux-mêmes oubliant notre statut d’IMG en nous vomissant des propos dégueulasses sur « l’Omnipraticien ».

Puis on passe de l’autre côté. Le stage au cabinet de médecins généralistes maîtres de stage, « stage prat' » pour les intimes. On devient le médecin généraliste, le médecin traitant, de famille. On se dit que les bisbilles sont terminées, que les relations vont être meilleures. Sincèrement cela est vrai, mais on remarque vite qu’il n’est pas rare d’entendre de la part de médecins généralistes des remarques peu élogieuses sur les hospitaliers. Après la CPAM l’une des principales causes d’énervement est l’Hôpital.

Que penser à ce moment là. On se sent comme un agent double, un traitre. « L’Hôpital », il y a peu, c’était nous. « Les généralistes », depuis peu, c’est nous. On apprend ce qu’est le métier de généraliste, son fonctionnement, ses moyens, la différence d’approche des patients. La médecine de terrain se montre à nous, faite de connaissances nombreuses bien sûr, mais aussi de compromis entre ce qui devrait être fait, ce qui pourrait être fait et ce que le patient fera finalement (« Comment ça elle veut pas la prise de sang?! » « Mais ça fait un an que vous deviez voir l’ophtalmo! » « Quoi? Vous avez arrêté votre insuline pour maigrir? »…)

Evidemment je caricature, il n’y a pas la médecine hyper pointue déshumanisée d’un côté et la médecine de débrouille humaniste de l’autre (pour être concis je fais des raccourcis et donc c’est un peu caricatural, j’avoue, désolé!)

Le pire pour moi a été mon semestre aux urgences. Après mon stage prat’. Ou comment être à la fois généraliste de formation et interne en stage aux urgences. Comment se mettre à la place du MG qui adresse son patient et à la place de l’urgentiste qui le reçoit. Bon, mettons tout de suite de côté les urgences vitales où là il n’y a pas de polémiques possibles.

Les situations les plus conflictuelles sont celles où les patients arrivent aux Urgences avec un courrier hiéroglyphique sans aucun élément type « Cher confrère merci de voir Mme X qui souffre. Bien confraternellement » ou à l’inverse des patients qui partent sans éléments d’informations (ou peu) ou alors avec X examens à réaliser en externe (à prévoir bien sûr par le généraliste qui n’a plus qu’à se débrouiller- le bilan d’AIT à faire en ville en est un bon exemple-).

Bref bien souvent un problème de communication. Car des généralistes ou des spécialistes nuls, il y en a. Mais souvent les querelles viennent d’un manque d’information et de communication entre les différents médecins. Et c’est vraiment rageant d’avoir l’air d’être pris pour un imbécile par un confrère, que l’on soit celui qui adresse ou celui qui reçoit le patient.

Voici donc deux petits courriers, que je n’ai bien sûr jamais envoyés a personne, dans lesquels je vais pouvoir coucher les mots qui me viennent à chaque fois que se présentent ces situations.

« Cher confrère,

J’ai vu ce jour aux urgences Mme X, 82 ans, que vous avez adressé pour confusion depuis trois semaines.

Il est bien regrettable que vous n’ayez pas pris quelques minutes pour m’indiquer ses antécédents, son traitement

et son mode de vie dans votre courrier, surtout que je n’ai pu vous contacter étant donné qu’on est samedi

et qu’il était 20 heures au moment de la prendre en charge. En fouillant sa valise on a pu trouver quelques boites

de médicaments nous indiquant quelques pathologies en cours. Mme X n’ayant pas de proches je ne sais pas comment elle est

d’habitude, elle a donc eu le droit à une TDM cérébrale et à un bilan sanguin qui montrent qu’elle a 82 ans. Je lui

prescris du paracétamol en raison de lombalgies et de fessalgies consécutives à une station prolongée en

décubitus dorsal sur un brancard inconfortable pendant des heures. Elle est charmante, un peu perdue, et ne peut nous informer

sur son logement donc je l’hospitalise un jour ou deux pour ne pas la renvoyer dans l’inconnu.

Bien confraternellement, Un Druide interne aux urgences »

« Cher confrère,

Je revois en consultation M. X, 52 ans, que je vous avais adressé il y a quelques semaines après la découverte

d’anomalies biologiques sur un bilan réalisé pour asthénie. Je vous avais alors téléphoné le jour même pour avoir un

rendez-vous rapidement et avais rédigé un courrier détaillé des antécédents, traitements, symptômes. J’avais joint

également l’ensemble des résultats de biologie , en particulier la numération sanguine (les globules) qui disait

attention maladie du sang pas gentille, demande à ton copain l’hémato.

J’ai face à moi le patient, qui me raconte son hospitalisation, le trou qu’on lui a fait dans le sternum

pour lui prendre de la moelle épinière (« osseuse, de la moelle osseuse monsieur! »), les perfusions, les consultations après

l’hospitalisation. Je voudrais vous dire mon étonnement de n’avoir rien reçu de votre part, ni compte rendu,

ni suivi, ni informations à donner au patient. Je tente ce jour de vous joindre devant mon patient

mais personne n’est disponible pour me répondre et les courriers ne sont pas disponibles. Veuillez excuser

les imprécisions de mon courrier mais je répète les mots du patient donc je ne peux utiliser des

termes médicaux. J’espère donc recevoir au plus vite de quoi informer, rassurer, expliquer,

faire le suivi approprié et ainsi ne pas passer pour une buse qui n’est au courant de rien concernant

la pathologie grave de son patient. J’aimerais juste faire mon métier, pour le bien du patient.

Bien confraternellement, Un Druide médecin généraliste en formation »

Je tiens à préciser que ces deux courriers fictifs m’ont été inspirés d’histoires vécues, la première aux Urgences, la seconde en stage prat’ en deuxième année.

L’objet de ce billet est bien de rappeler que la communication entre professionnels est essentielle pour des relations de qualité et  une prise en charge optimale du patient. Qu’en tant qu’IMG on est soumis à cette dualité dans la formation. Je n’ai aucune volonté de jeter l’opprobre sur telle ou telle discipline ou exercice, j’espère que mon texte ne sera pas ressenti ainsi (si tel est le cas j’attends les commentaires…)

Sur ce, assez de communication pour aujourd’hui. Bonne lecture!

Souvenirs de PCEM1. Nuit à la santé?

Coup d’oeil dans le rétro, sur ces dix années passées en médecine. Malgré cette décennie riche sur le plan professionnel et personnel avec de nombreux évènements marquants, le temps ne peut effacer le douloureux souvenir qu’ont été pour moi mes deux années de PCEM1 (première année de médecine).

L’éloignement géographique de la faculté la plus proche m’a contraint comme beaucoup à quitter le cocon familial pour gagner un studio minuscule « à la ville ». Ce déracinement, loin de sa famille et de ses amis est une première épreuve à supporter. Partir de chez soi pour faire un voyage ou s’éclater entre amis est une perspective grisante, mais s’engager dans une galère pareille sans soutien à proximité immédiate, cela devient beaucoup moins excitant.

Bon la fac, on y est préparé, on le sait que la sélection est drastique et que la quantité de travail à fournir est énorme. Malgré cela je me rappelle encore quel choc cela a pu être de me retrouver noyé dans cet amphithéâtre où se massaient des bancs d’étudiants se regardant en chien de faïence. Et en guise de cadeau de bienvenue  le premier cours d’anatomie sur les muscles et nerfs du cou, sans support pédagogique, nous a mis dans le bain (génio-hyoidien? mais c’est quoi ce truc? c’est où? ça s’écrit comment?) 

Les jours et les semaines suivants, au hasard de cours de Sciences humaines, je n’ai pu m’empêcher de relever une triste ironie sur la situation qui était la nôtre à ce moment-là. En effet on apprend dans ces cours les différentes définitions de la Santé et en particulier celle de l’OMS bien ancrée en sous-cortical dans le cerveau de tous les étudiants en médecine: « état de complet bien être physique, mental et social ». Je n’ai jamais cessé d’y repenser par la suite, pendant les périodes de fatigue ou de spleen et je pense pouvoir dire que ces deux années ont été une période néfaste à ma santé, dans les trois champs de sa définition.

« Bien être physique »: le stress, le rythme de travail et l’isolement ne sont pas les meilleurs alliés pour une hygiène de vie irréprochable. Pour ma part tabac et caféine m’ont souvent accompagné pendant mes longues journées de labeur. Mon alimentation ne s’approchait que rarement des taux de glucides lipides et protéines appris en physiologie, le plat de base étant les pâtes avec toutes ses déclinaisons estudiantines et les fruits et légumes étaient plutôt rares. Plus globalement le suivi somatique était pour beaucoup insuffisant ou inexistant (c’était et c’est toujours le cas bien sûr dans toutes les filières, pas seulement en médecine) pour des raisons financières ou à cause de l’absence de médecin traitant.

« Bien être mental »: de ce côté là ce n’était pas mieux! Stress, angoisse, troubles du sommeil avec même parfois des épisodes d’humeur dépressive ont rythmés ces deux années. La peur de l’échec était terrible, nourrie par un désir ancien et viscéral de devenir médecin, mais aussi par la pression de l’entourage. Pas une pression explicite  mais une attente énorme, un espoir de voir son enfant réussir des études supérieures et devenir « Docteur », statut encore très respecté dans les campagnes d’où je viens. Et bien sûr l’isolement est dans ce cas un bon catalyseur pour se morfondre et entretenir sa mélancolie.

« Bien être social »: Le manque de relations humaines fut particulièrement éprouvant les premières semaines, quand fraichement débarqué je me suis retrouvé en tête à tête avec mon poste de radio de nombreuses soirées. On pense alors à ce qui se passe chez soi, on imagine sa place vide à table, la famille qui se réorganise sans soi. Idem pour les amis qui bien entendu continuent de se voir, de faire des soirées auxquelles on ne peut participer que rarement. Heureusement au fil du temps des relations se mirent en place avec des compagnons de galère pour mieux affronter ce foutu concours.

L’histoire s’est quand même bien terminée avec l’obtention du concours, à la deuxième tentative, mais je ne suis pas sorti indemne de ce parcours qui a changé une partie de moi.

J’ai depuis discuté avec de nombreux collègues et comparé nos expériences et certains n’en gardent pas un si mauvais souvenir…

Pour conclure ce billet et l’illustrer en vers je vais vous livrer un poème qui constitue à lui seul l’intégral de ma carrière de poète (oui le seul, c’est ça) que j’avais écrit trois mois après le début de l’année universitaire (soyez indulgents, c’est pas mon métier!)

Terre de bord de mer où il faut que je reste,

Loin de ceux qui m’entourent et de celle que j’aime,

Loin de ma jeune vie que je pleure en poème,

Tu m’emprisonnes, vile femme appelée Brest.

Le matin Dame Brume de son corps me baigne.

Je ne sais ce qui glisse le long de mes joues,

Sa pellicule humide qui rend ma vue floue

Ou cette haine amère qui par mes larmes saigne.

Mon âme n’est faite que d’essentiels désirs,

Ceux d’exister, de vivre, d’aimer et de rire

Mais ces désirs s’effacent devant la raison.

Malgré tout c’est toi qui traces mon avenir,

Avenir tant souhaité qui m’empêche de fuir

Et me fait abimer mes plus belles saisons.

Et un de plus, un!

Premiers pas de blogueur… Moi qui était certain de ne jamais vouloir m’adonner à cette activité je vais devoir une nouvelle fois ravaler mes certitudes et mes a priori et me lancer dans le monde merveilleux de la blogosphère!

Alors  comment en suis-je arrivé là? Petit historique. Lors de ma formation de médecin, au hasard de recherches sur le net, je suis tombé comme beaucoup sur le blog d’une célèbre généraliste à couettes (Jaddo pour ceux qui n’auraient pas suivi) où j’ai découvert de l’humour, de l’émotion et surtout un partage d’expériences professionnelles et personnelles. Ce point est très important car il ouvre la porte des cabinets médicaux, sanctuaires d’ordinaire inviolables, et permet à chacun de confronter ses histoires et ses difficultés à celles de collègues se trouvant dans le village d’à coté ou à l’autre bout de la France. Et là le piège se referme!

Le piège, ce sont les références et liens de « blogs amis » qui nous amènent à passer d’un blog à un autre, avec à chaque fois de belles découvertes et de nouveau de nouveaux liens… Et sans même s’en rendre compte on se met à suivre fidèlement une dizaine de blogs. Et comme sur un marché on se promène d’étals en étals avec des productions aux saveurs et aux caractères variés, avec pour point commun le monde de la santé et ses différents corps de métiers, ses différents modes d’exercice.

Bien sûr on retrouve des histoires de patients en médecine générale, en cabinet ou en visite, chez les plus célèbres représentants de la blogosphère médicale que sont Jaddo et Borée.

J’ai pu également découvrir d’autres professions, d’autres regards en suivant des kinés comme Bibiche et LeyaMK,  des sages femmes comme SophieSF

On retrouve aussi de talentueux dessinateurs (en l’occurrence des dessinatrices) qui illustrent avec humour leur vécu et leurs opinions, avec Sous La Blouse et Docteur Couine en particulier.

Mais les blogs qui me décontenancent le plus sont ceux où l’on trouve des histoires de vies personnelles fortes, parfois heureuses comme un mariage, une naissance, parfois tristes comme un deuil. On suit ces hommes et ces femmes dans la gestion du quotidien, jonglant entre formation et enfants, vie de couple et remplacements, installation et loisirs. Et ces personnes, que je n’ai jamais rencontrées, je me suis mis  à rire avec elles, à pleurer avec elles, et à ressentir le besoin de les lire régulièrement, en attendant l’épilogue d’histoires se déroulant sur plusieurs billets. Au risque d’en oublier je peux citer les blogs de Docteurmilie Fluorette Docmaman Farfadoc Docbulle et bien d’autres dont un qui est tout jeune et mon dernier coup de coeur, le blog de Granadille.

Là un deuxième piège est apparu. Pendant la lecture des billets des blogueurs cités plus haut j’ai découvert un réseau social dont j’avais bien sur entendu parler mais sans m’y intéresser : Twitter.  J’ai pu les y suivre au quotidien, réagir et converser. Mais les fameux 140 caractères, suffisants habituellement, deviennent vite frustrants quand il s’agit d’émettre une pensée profonde sur un sujet donné.

On y est. Un blog. Voilà le lieu qui permet une liberté d’écriture, sans limitation de texte. Alors bien sur il est de bon ton, en débutant, de se flageller en rappelant le grand nombre de blogs existants écrits par des gens beaucoup plus talentueux que soi, de se demander ce qu’on va apporter de plus… Oui mais non! On n’a pas à comparer, chacun étant libre d’écrire, et les visiteurs de lire ou de ne pas lire. A bon entendeur!

Voici donc le blog d’un jeune médecin généraliste en fin de formation. Mon blog. Bienvenue.

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