Un Druide.

Médecine générale en terres bretonnes.

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On n’a pas le même maillot mais on a la même passion…

Etre médecin généraliste, c’est parfois croiser le chemin des gendarmes. Bon, je ne parle pas des deux fois où c’était par l’intermédiaire d’un soudain flash que je les ai croisé (je vais essayer de faire sauter mes PV par @PetiteBulle2, ma capitaine préférée!). Je parle de la nécessité pour les gendarmes d’avoir recours à un médecin pour divers motifs, que ce soit pour un décès, un certificat de non contre indication à la garde à vue ou autre. Voici donc quatre petites histoires qui m’ont bien sur marqué, car ce sont les quatre fois ou j’ai côtoyé mes collègues en bleu, et souvent les histoires rencontrées en leur compagnie ne sont pas les plus simples.

Thomas a 25 ans. Il habite dans cette commune de 3000 habitants où pas grand chose se passe, où le boulot comme partout est devenu rare. Il a depuis tout jeune été un peu en marge, commençant assez tôt à sortir seul avec ses copains pour vider quelques bières et fumer des joints. La plupart de ses potes se sont rangés des voitures après les premiers rappels à l’ordre par les gendarmes mais lui, plus fragile, moins structuré, a continué à zoner, au grand dam de ses parents impuissants, et est passé à l’héroïne au hasard de rencontres malheureuses. S’en est suivi des vols et trafics en tout genre pour pouvoir se procurer toujours plus de cette merde pour se l’injecter entre collègues de galère dans un squat non loin du centre-ville.

Après plusieurs arrestations et quelques séjours en prison il a finalement réussi à se sevrer de l’héroïne, mais étant en marge il continue à commettre quelques larcins. Aujourd’hui c’était des téléphones. Et il s’est fait prendre.

Je fais donc sa connaissance dans un bureau de la gendarmerie. Mon rôle ici est de juger si le patient est apte ou non à être mis en garde à vue, à la demande de mes collègues gendarmes. Examen clinique sans particularité. Traitement par Subutex. Chiotte. Il n’a pas son ordonnance, n’a plus de comprimés (il devait retourner à la pharmacie le jour même pour se faire délivrer son traitement hebdomadaire). Nous voilà bien embêtés, il ne peut pas arrêter son traitement, mais doit être mis en garde à vue et je ne vais pas moi-même lui donner du Subutex! Me voilà donc à téléphoner au médecin traitant et au pharmacien du monsieur pour m’assurer qu’il prend bien ce qu’il dit.

On se met d’accord avec les gendarmes, je signe leur papier et eux se chargent d’aller à la pharmacie récupérer les médicaments pour Thomas. Merci bien, à la prochaine.

Marius est un personnage. Un sacré numéro. Il est venu en Bretagne voilà de nombreuses années après avoir quitté le Sud de la France où plus rien ne le retenait. On ne peut pas dire que beaucoup de choses l’attendaient ici non plus. Marius est un personnage dans le sens où il a une « tronche » et une « dégaine » qui ne passent pas inaperçus dans le centre ville. Tout le monde le connaît de vue mais personne ne le connaît vraiment. Il fait parti du décor, en amuse certains, en dérange d’autres. Un « marginal » comme on dit. Et aujourd’hui, il a déconné Marius. Il a foncé avec sa vieille voiture dans le portail du CCAS en raison d’un désaccord sur des aides qu’on venait de lui refuser.

C’est dans un bureau minuscule que je le rencontre. Les gendarmes m’ont appelé pour le « mettre en HO » c’est à dire l’hospitaliser en psychiatrie sous contrainte en raison de sa dangerosité. Je discute avec lui, rien de particulier. Je trouve bien sûr inadapté de jeter sa voiture sur une grille, mais je trouve excessif de l’hospitaliser sous contrainte, ne trouvant durant l’entretien aucun motif pour qualifier son acte de « psychiatrique » . Discussion, négociations avec les gendarmes, un d’eux me dit finalement qu’il avait eu l’impression de l’avoir entendu parler seul. Marius ne veut rien dire de plus. Coups de fil aux hôpitaux psychiatriques du département : bingo! Suspicion de délires, plusieurs passages aux urgences psychiatriques mais il n’a jamais eu de traitement ni de suivi (comme beaucoup de patients comme lui). Marius est hospitalisé en psychiatrie sous contrainte. Une bonne chose pour lui, même si on le sait qu’en sortant, sans suivi, la situation ne s’arrangera pas vraiment. Merci bien, à la prochaine.

Jacques a 55 ans. Il habite chez ses parents, dans une dépendance qui ressemble plus à une cabane qu’à une habitation. Il vit une vie simple, travaille, voit quelques amis. Il n’a jamais été marié et n’a pas d’enfants. Je suis en consultation quand la mère appelle.

« Ca fait 5 jours que Jacques n’est pas sorti de sa cabane, on est allé voir, on dirait qu’il est mort! »

Coup d’oeil dans le dossier médical, dernière consultation il y a 15 ans. Super… Un patient pas vu depuis 15 ans, sans suivi médical, dont on ne sait pas grand chose si ce n’est qu’il est mort.

Bon, je laisse mes consultations en plan et je pars au volant de ma voiture en espérant ne rien trouver d’horrible. Et bizarrement, ça va. Il est dans son lit, comme dans son sommeil, mais le doute n’est pas permis, il est mort depuis quelques jours. Le boulot du médecin est ici de déclarer que le monsieur est bien mort (oui, là ça va) et qu’il n’y a pas d’obstacle médico-légal. Là ça se complique. En effet, l’examen clinique permet de mettre en évidence une lésion du corps qui éventuellement aurait pu être causée par un tiers. Il se l’est probablement faite tout seul, mais bon… Allo le 17!

Ils arrivent sur les lieux. On échange, je leur fais part de mes constatations, des circonstances, des personnes présentes. Coup de fil au procureur, autopsie demandée. On se salue. Merci bien, à la prochaine.

Marc a 30 ans. Enfin avait. Les gendarmes m’appellent pour venir constater son décès. Pendaison. Des amis ont lu ce matin des textos inquiétants envoyés la veille au soir… Me voilà donc parti en pleine cambrousse, et après des routes de plus en plus petites et accidentées me voilà sur le chemin de terre qui mène au penty du malheureux. Les gendarmes sont là avec monsieur le maire, et n’attendent plus que moi pour conclure. On discute avec les gendarmes, m’apprennent les messages envoyés, la porte fermée de l’intérieur… L’un deux m’avoue être à son quatrième décès de la semaine chez des jeunes, dont deux par suicide, et me glisse en souriant « et dire que les gens pensent qu’on ne fait que les emmerder sur les routes! »

Je signe son certificat de décès, pas de lésion suspecte, coup de fil du procureur, affaire classée. Merci bien, à la prochaine.

Quatre histoires « banales » en médecine générale, des décès, des troubles psychiatriques, des gardés à vue… Des situations cocasses parfois, difficiles souvent, en raison des patients, mais aussi des proches.

Quatre histoires qui permettent de voir que les médecins ne font pas que voir des rhumes et que les gendarmes ne font pas que mettre des contraventions.

Nos deux « corps de métier » ont pour mission première l’aide et le soin à la population, en entrant dans l’intimité des gens, en voyant ce que les autres ne voient pas, en affrontant des situations qui nous marquent un peu plus chaque jour, mais un métier qui est indispensable et que chaque professionnel fait du mieux qu’il peut même si c’est souvent difficile.

Alors amis gendarmes, sachez que j’ai pour vous un grand respect, que j’ai plaisir à vous croiser. Alors, merci bien et à la prochaine!

Tout le monde. Tout le temps. Tout de suite.

Est-il possible pour un médecin généraliste d’être disponible tout le temps, tout de suite, pour tout le monde?

Cette interrogation m’est venue récemment en échangeant avec @fraslin sur Twitter sur l’accès des patients à un médecin généraliste dans les zones où la démographie médicale évolue de façon défavorable ; la discussion portait sur la nécessité de faire beaucoup de consultations pour répondre à la demande, sur les limites de la disponibilité…

Cette question en comporte réellement trois, et chacune des réponses influe sur les autres :

  Peut-on être disponible pour tous les patients?

Vaut-il mieux limiter sa patientèle et être disponible ou dire oui à tout le monde et ne plus pourvoir offrir de temps médical à tous ses patients? A titre personnel je pense qu’il est préférable de garder un nombre de patients « maîtrisé ».

Dans la région où je remplace je vois une part importante de cabinets où les médecins ne prennent plus de nouveaux patients. C’est une chose qui me semblait étonnante quand j’ai commencé car dans ma jeunesse je ne pense pas en avoir entendu parlé; en effet, dans mon village et les communes alentours, avoir un médecin traitant est simple : on choisit un médecin, il nous reçoit et voilà.

Certains patients sont surpris quand on leur dit que DrUntel ne prend pas de nouveaux patients, pensant même que ce n’est pas déontologique voire illégal : et bien non! En dehors des situations d’urgence absolue il n’est pas obligatoire pour un médecin de recevoir en consultation un patient, encore moins d’accepter d’être son médecin traitant. « Mais alors comment font les patients dans ces cas là » me direz-vous? « On les laisse sans médecin? »

Il est difficile pour des médecins de dire non à des patients, la conscience professionnelle, l’envie de rendre service ou tout simplement le sentiment que cela ne se fait pas prend parfois le dessus sur les « capacités d’accueil » du médecin.

Mais au nom de quoi devrions-nous accepter un nombre toujours croissant de patients si on pense ne pas avoir les moyens de les prendre en charge correctement? Est-ce la faute des médecins en place si les départs en retraite ne sont pas remplacés?

Nous, médecins, ne sommes pas responsables des départs non remplacés, de la demande toujours croissante etc. Il est à parier que les pouvoirs publics à l’époque de la diminution drastique du numérus clausus s’étaient dit  » ces cons de généralistes, si ils sont moins nombreux, et bien ils en verront chacun plus, ils ne vont pas dire non aux patients! »… Et bien si. Il y a un moment, il faut savoir dire non, pour les patients, et aussi pour soit. Car dire oui à tout le monde entraine obligatoirement soit une durée de consultation qui diminue, soit des journées qui s’allongent…

Peut-on être disponible tout le temps?

Pour beaucoup de patients un bon médecin est un médecin qui est toujours au travail, au cabinet ou en visite; il commence tôt le matin et finit tard le soir. Du lundi matin au samedi midi. Et il prend pas trop de vacances, car lui seul connait ses patients, c’est pas comme le remplaçant…

Pourtant pour faire de la bonne médecine, un médecin ne peut pas être disponible tout le temps. D’abord pour son bien être. Et oui, il n’y a pas (plus) de raisons qu’un médecin accepte de faire des heures que la majorité de ses patients ne feraient pas. Et les arguments « trop payés, Hippocrate » et compagnie n’ont rien à voir. Bien gagner sa vie et avoir prononcé le serment d’Hippocrate n’oblige en rien à être corvéable à merci. Et si les patients sont nostalgiques du temps où le médecin de famille était disponible 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, il ne faut pas oublier que la semaine de travail légale était de 40 heures, que les RTT n’existaient pas… Sont-ils nostalgiques de cela aussi? Le médecin a le droit d’avoir une vie à côté de son métier, aussi passionné et investi soit-il… et pas seulement les femmes comme on l’entend souvent dans les arguments avancés pour dénoncer le manque d’envie des nouvelles générations! Je veux, étant médecin, homme, et père, pouvoir profiter de ma femme et de mes enfants, et faire autre chose de ma vie que travailler, aspiration qui semble si naturelle aux patients mais qui paraît être une faute quand on est médecin.

Ensuite pour la formation. Et oui, la médecine progresse vite (ou du moins change vite, que ce soit un progrès ou non) et un médecin qui termine sa formation a déjà beaucoup de connaissances obsolètes. L’anatomie de l’abdomen reste l’anatomie de l’abdomen, bien sûr, mais les prises en charge de maladies évoluent sans cesse et ce qu’on a appris en 5 ème année peut déjà être dépassé à la fin de l’internat. Alors imaginez pour un médecin qui a 10, 20 ou 30 ans de métier! La formation continue est primordiale (et obligatoire, d’ailleurs). Pour les connaissances pures, évidemment, mais aussi pour garder un esprit curieux et une stimulation nécessaire pour rester « dans le coup ».

Et il y a tout le temps de travail « hors soin » qui prend beaucoup de temps au médecin. Cela fait partie du travail, c’est comme ça, mais évidemment pendant ce temps là le médecin ne peut accueillir de patients : courriers à lire, bilans sanguins à analyser, coup de fils à passer, hospitalisations à programmer, spécialistes à contacter, papiers divers et variés à remplir… Selon les médecin ce temps-là est pris sur le temps de consultation, ou sur le jour de repos hebdomadaire voire même le week-end.

Donc non, un médecin ne peut pas être disponible tout le temps, du moins pas pour moi (et je ne parle pas du temps où les gardes n’étaient pas régulées ni organisées)

Peut-on être disponible tout de suite?

Et bien cette question est directement dépendante de la réponse aux 2 précédentes. Car la possibilité de répondre à une « urgence », que ce soit dans l’heure, la demi journée ou dans la journée selon le degré d’urgence (on parle ici d’urgence en médecine générale, pas de médecine d’urgence) est liée à l’organisation de la journée et à la patientèle du médecin. En effet si le planning est déjà rempli en raison d’une pression de la patientèle, la réponse à l’urgence est soit de rajouter indéfiniment des patients, ce qui allonge la journée indéfiniment et est contraire au « disponible tout le temps? », soit de refuser de voir la dite urgence, ce qui est pour moi une faillite. Ne pas pouvoir assurer une suture, une visite à domicile urgente ou voir un enfant qui a 40°C et qui inquiète ses parents, je ne le conçois pas. Je précise que ce n’est pas un jugement sur la pratique des autres médecins mais d’un avis personnel. Dans les cabinets ou je remplace, le planning est parfois plein 3 jours à l’avance sans créneau d’urgence! Donc pour assurer les urgences il faut ne pas manger, ou finir à 21 heures, ou renvoyer les demandes urgentes sur d’autres cabinets pour certains. Quel confort de travailler dans des cabinets où il y a 2 ou 3 créneaux d’urgence par demi journée, ce qui permet plus de souplesse.

Au final je dirais que d’un point de vue personnel, un médecin ne peut pas être disponible pour tout le monde, tout le temps, mais qu’il est important qu’un médecin généraliste reste disponible « tout de suite » ou « rapidement » en cas de besoin. Et pour cela, il me semble que refuser de prendre en charge un nombre illimité de patient est indispensable. Donc oui, quand je serais installé, moi aussi je refuserai des patients quand ma patientèle sera importante, pour pouvoir ne pas être tout le temps au cabinet, et pour pouvoir répondre au mieux aux besoins des patients.

Et alors, tu vas t’installer où?

C’est LA question qu’on me pose souvent en tant que médecin remplaçant. Que ce soit la famille, les collègues, les amis, les patients, chacun avec un intérêt différent: la famille pour savoir si je vais être loin d’eux, les amis par intérêt pour mon avenir, les médecins que je remplace pour tâter le terrain et voir si je ne pourrais pas m’associer avec eux ou leur succéder, et les patients et bien y’a ceux qui m’aiment bien qui aimeraient que je m’installe chez eux, et ceux qui ne m’aiment pas qui voudraient que je parte très loin (et bien sûr il y en a qui posent la question de façon rhétorique se fichant bien de la réponse)

Cette question, bien qu’importante, me paraît bien secondaire. Car pour moi la question n’est pas OU on s’installe mais plutôt COMMENT on s’installe.

Dans le « comment on s’installe » j’entends plusieurs éléments:

Le moment déjà. Grande question que de savoir quand on va s’installer. Passons le côté réglementaire de la thèse à soutenir (et à faire, oui bon…). Je veux m’installer assez vite. J’aime les remplacements, il y a un côté plaisant à changer de cabinets de temps en temps, ça fait du changement. Et puis on n’a pas à se soucier des locaux, du matériel (souvenir du billet de Jaddo qui m’a fait la découvrir), des charges à supporter… Les remplacements permettent aussi (et c’est une chance) de ne pas travailler tout le temps, de gérer son temps comme on le veut. Et surtout les patients au sujet desquels on ne comprend rien on attend gentiment le retour du médecin remplacé pour qu’il s’en occupe!

Mais malgré tous ces avantages j’ai vraiment envie de m’installer pas trop tard. Pour la place déjà! Car même si on parle de désert médical, sur mes terres la densité médicale y est encore correcte malgré des disparités, et les promotions d’internes sont de plus en plus importantes, donc des futurs confrères généralistes qui viendront je l’espère nous tenir compagnie! Pour le suivi ensuite. Pouvoir suivre mes patients, prescrire ce que je veux prescrire, ne plus avoir à renouveler des ordonnances où certains traitements ne me plaisent que moyennement. Pour ne plus avoir des patients qui tirent la tronche de ne pas voir Dr Untel mais JUSTE le remplaçant. Pour ne plus travailler avec l’organisation d’un autre mais avec la mienne…

L’élément le plus important à mes yeux est le choix de mes futurs associés. Avant de savoir le lieu, les horaires, les conditions. A quoi bon un superbe cabinet au bord de mer si on ne peut encadrer ses collègues? Peut-on profiter d’un super cabinet quand on le partage avec des associés qui vous ignorent, vous méprisent, ou travaillent complètement différemment de vous? Ou pire remettent en cause ce que vous dites sans en parler avec vous? J’ai vu des patients que je voyais pour un rhume reprendre RDV avec le médecin remplacé le jour de son retour pour que LUI il mette des antibiotiques. J’ai vu des patients vus lors d’un premier remplacement me dire  » La dernière fois vous m’aviez dit que j’avais un lumbago/une contracture du trapèze/une nevralgie cervicobrachiale (au choix) mais Dr Untel il m’a dit que ce n’était pas ça mais des vertèbres déplacées » (celui-là me verra plus, NDLR!) Au fil de mes remplacements je n’ai pas trouvé le cabinet avec les associés qui me donnaient vraiment envie de m’installer, il y a toujours un petit frein qui me dit de ne pas y aller. Et hors de question de bouger d’un pouce sur ce point! La solution qui m’a donc semblé la bonne a été d’imaginer de s’installer avec un ou des médecins que je connais, pour avoir été interne avec eux ou avoir remplacé dans les mêmes endroits. Des médecins que je connais, qui aspirent à la même pratique, qui ont une idée du métier semblable. C’est donc comme ça que j’ai pensé « créer » un nouveau cabinet à plusieurs là où des médecins seuls partent ou bien sont déjà partis.

Une fois trouvé le bon moment et les bons associés, il faut penser au cabinet et son organisation. Après réflexion (et échanges avec @Dr_Foulard) sur achat des murs ou location j’en suis arrivé à la conclusion que la location, si elle est à prix raisonnable (ce qui est le cas en région rurale) est une solution intéressante. D’abord à cause de la situation instable de la médecine générale et l’incertitude de la profession. Comment sera la médecine générale dans 10 ans? Dans 20 ans? Elle existera toujours, sûrement, mais le système libéral tel qu’on le connait, sera-t-il le même? Je n’en sais rien, et je ne veux pas investir dans un cabinet sans garanties. Le côté financier est important également: pas d’endettement en début de carrière. L’absence de prêt permet aussi d’avoir une certaine liberté en cas de volonté de changement de carrière, de maladie ou autre. Même si on se sent une obligation morale envers les patients, l’absence de contrainte foncière facilite un départ. Le confort est aussi dans les travaux, la rénovation, les dégâts des eaux ou autres qui ne sont pas de notre responsabilité mais de celle du propriétaire! Et si le propriétaire est la commune c’est encore mieux. Evidemment certains veulent à tout prix acheter pour investir dans l’immobilier, c’est un choix pour l’avenir, une garantie pour la retraite. Mais je trouve la contrainte trop grande, personnellement, et je fais le choix de la tranquillité plutôt que celui du patrimoine, on ne peut pas tout avoir.

Reste alors à penser à l’organisation du cabinet: une secrétaire, indispensable, pour une meilleure qualité de travail et déléguer un maximum de tâches non médicales. Là encore, cela est un coût non négligeable, mais à plusieurs médecin cela devient rentable en terme d’efficacité et confort. Les consultations : avec ou sans rendez-vous? Définitivement avec! En gardant des créneaux d’urgence, pour parer à l’imprévu, mais les remplacements sans rendez-vous avec des salles d’attentes bondées dès 8h le matin m’ont vacciné à vie! Le tout informatisé, en réseau, pour permettre de voir les patients des uns et des autres en leur absence sans problème.

Le temps de travail doit être propre à chaque praticien, en terme de nombre de jour de travail, d’heures de travail quotidien, de la séquence consultation/visites à domicile, comme la durée d’une consultation. Je ne sais toujours pas si je préfère 15 ou 20 minutes, plutôt 20 mais parfois je change d’avis: a voir! Ce qui est sûr c’est qu’une permanence devra être assurée de 8 heures à 20 heures à tour de rôle, permettant de libérer les autres si besoin.

Une fois tout cela imaginé, la question du lieu peut se poser. La Bretagne, c’est sur. La campagne, aussi. Après il est indispensable de répondre à une demande, de s’assurer de s’installer dans un secteur où on est sur de travailler. Pas la peine de se coller à d’autres médecins, il y a du travail pour nous! Pour ce qui est accès aux spécialistes, notre région a cette chance d’avoir peu de zones très éloignée de CH ou CHU et spécialistes libéraux, donc cet aspect n’est pas trop ma préoccupation.

Voilà, l’installation à laquelle je rêve, en groupe à plusieurs médecins, en location, dans une campagne bretonne, avec mon planning, mes pratiques, mon matériel (je ne parle volontairement pas de l’aménagement du cabinet, qui me semble pour le moment loin et secondaire). Et ce rêve est en passe de se concrétiser. Je ne peux être plus précis pour le moment, mais tous les éléments dont je viens de parler, je pense les avoir trouvé. Ce n’est pas une assurance de réussite, rien n’affirme que tout se passera bien, mais en étant fidèle à mes réflexions et conclusions, je pense déjà partir sur des bases solides qui me permettront de travailler dans de bonnes conditions, pour mes patients, mes associés et moi-même. Et être heureux dans mon travail. Tout simplement.

Vivement!

Les gens.

Quand on veut émettre un sentiment que l’on pense général. Quand on veut dévoiler ses opinions, non assumées, en les mettant dans la bouche des autres. Quand on ment. Quand on déforme la réalité. Quand on s’arrange avec la vérité. Quand on veut faire parler la vox populi sans citer de sources. Quand on parle de ce qu’on ne connait pas.

Bref, quand on veut dire des choses approximatives sans trop se justifier, on utilise la formule « les gens ». « Les gens » c’est tout le monde et personne. C’est le voisin, le patient, le collègue, le politique. C’est le rural qui « cause dans le poste » au « Treize Heures » de TF1, sous-titré bien sûr car pourvu d’un fort accent régional (1). C’est l’éminent Professeur d’Université parisien qui jette un oeil au delà du boulevard périphérique. Ce sont les parents, les tontons, les tatas…

Et si j’en parle en ce jour, des gens, c’est parce qu’ils me font suer! En politique, en économie, en faits de société… et bien sûr dans le domaine de la santé (on est là pour ça, hein?). Plus particulièrement sur le délicat sujet de la désertification médicale. On entend tout et n’importe quoi à ce sujet, que ça vienne de la rue ou des plus hautes sphères de la République.

Alors pour une fois, je vais essayer d’écouter ces « gens », de répondre simplement, à mon humble niveau de médecin généraliste en fin de formation initiale, à leurs questions ou affirmations.

« Les jeunes médecins, il faudrait les obliger à aller dans les zones sous-dotées, on leur paye leurs études »

En effet, la faculté de médecine a un coût pour la collectivité, comme les facultés de mathématiques, histoire, lettres… Une année de faculté revient environ à 9000€ par an à l’Etat. Par comparaison une année en classe préparatoire frôle les 14000€ , en BTS les 13500€. Une année en IUT est comparable à une année en faculté. (source)

On voit bien ici que l’argument « on paye leurs études » ne tient pas. Ou alors il faudrait obliger également tous les autres corps de métier qui fuient les déserts de vie (et pas uniquement médicaux) à s’y installer. Boulangers, artisans, techniciens… sont aussi très importants pour la vie des gens et des villages qu’ils habitent.

Les études de médecine sont quasi exclusivement théoriques pendant 3 ans, s’en suivent 3 années d’externat où l’étudiant est à l’hôpital tous les matins et 3 ans d’internat où il travaille tous les jours à l’hôpital ou au cabinet de médecine générale. Je dis bien travail, donc rémunéré, car bien qu’en formation l’interne est la main d’oeuvre médicale de l’hôpital, avec des responsabilités certaines et des horaires parfois à rallonge. Ces années ne peuvent être vues comme des « études » à proprement parler qui seraient une charge pour le contribuable, les internes étant quotidiennement au lit du malade, à donner des soins aux patients en ayant besoin. (2)

Et en ce qui concerne la question de la remise en cause de la liberté d’installation c’est tout simplement contre productif, du moins au sens où l’entendent « les gens ». Dire aux internes « Vous cinq là-bas, faites vos bagages, vous partez à tel endroit » aurait pour conséquence d’inciter au salariat ou à des changements d’orientation. Après il est vrai qu’on peut réfléchir à une obligation d’exercer dans la région de l’internat ou autre, mais de façon concertée et annoncé au début de l’internat, le changement de règle en cours de partie étant inacceptable.

« C’est à cause de la féminisation de la médecine qu’il y a des problèmes de démographie médicale, de toute façon elles veulent faire 35 heures! « 

Les amphithéâtres de médecine sont composés à environ 70% de femmes, c’est un fait. Et c’est un fait également de dire que les femmes font des enfants. Mais dire que cet état de fait explique les désert médicaux est inexact, en plus d’être stigmatisant pour mes consoeurs. Bien sûr les femmes ne veulent pas travailler 90 heures par semaine, être de garde un jour sur quatre et un week-end sur deux… mais la plupart des hommes de la nouvelle génération (et de plus en plus de l’ancienne) non plus! Ce n’est pas un problème homme/femme mais tout simplement un problème de génération. Comment vouloir travailler 12 heures par jour 6 jours sur 7 quand depuis des années les salariés bénéficient des 35 heures et des RTT? Comment être épanoui personnellement et professionnellement quand on n’a ni vie de famille ni loisirs? C’est terminé! On veut voir nos enfants, nos conjoints, avoir des activités, simplement, comme les patients qui viennent nous voir. (3)

« De toutes façons, ils ne veulent aller que sur la Côte d’Azur ou en région parisienne »

Encore une fois ce n’est pas vrai. Nous sommes beaucoup à vouloir travailler dans des zones rurales mais il n’est pas possible de demander à un médecin d’aller tout seul là où même l’Etat a démissionné! On ne doit plus s’attendre à voir un médecin débarquer seul dans un village sans bureau de Poste, sans écoles ou commerces, même si cela entraîne l’ire des maires des villages concernés. Etre isolé comme médecin amène à être dérangeable 24h/24 7j/7, à ne pas avoir de spécialiste ou d’hôpital à une distance acceptable… Il faut de plus penser au conjoint qui doit trouver un emploi, car le statut précaire d’épouse secrétaire a vécu. Et il n’est pas aberrent  de vouloir pour soi et ses enfants des écoles, des installations sportives ou culturelles… à moins de deux heures de route. (4)

De toute façon il n’y a pas de zones sur dotées, ou peu. Il y a des zones bien dotées, et d’autres qui sont sous dotées. Un médecin n’ira pas s’installer là où il n’aura pas de travail, il faut être raisonnable. Mais toujours parler des campagnes est réducteur, certaines grandes villes et leurs banlieues sont aussi en manque de médecin avec des déserts qui apparaissent, en région parisienne notamment. Et les raisons sont les même, là où les services partent les médecins partent, ou ne viennent pas.

« De mon temps, le médecin il venait quand on l’appelait, on pouvait le voir tout le temps, c’est pas comme maintenant! »

Pour quel résultat… Les médecins généralistes qui ont passé la cinquantaine sont sur les rotules, au bord du burn-out. Ils bossaient tous les jours, et les nuits, 12 à 15 heures par jour. Mais beaucoup de ces médecins ont soit baissé le pied (au prix du mécontentement des patients…) ou soit dévissé leur plaque (ou sont morts, et oui). Certains continuent bien sûr, car la pression des patients est forte, comme le sens du devoir.

Mais là encore, c’est terminé! On tente autant que possible d’éduquer les patients, de programmer ce qui n’est pas de l’urgent, de proposer de voir le médecin de garde ou le remplaçant si le patient doit consulter à un moment où on ne peut le voir, de faire accepter une amplitude horaire qui ne soit pas 8h-22h etc. Mais c’est très dur! Le patient est souvent ambivalent, tantôt il comprend « vous avez raison docteur de prendre du temps pour vous », tantôt non « il est jamais là quand on a besoin » « c’est encore le remplaçant » « S’il vous plait, à 21 heures ce soir, j’ai ce dossier à remplir » 

Ce n’est pas toujours facile pour les jeunes médecins que nous sommes de faire respecter cette envie et ce besoin d’exercer autrement, et c’est vrai que c’est plus aisé de le faire dans un cabinet de groupe (ou proche d’autre médecins) que seul dans son coin. C’est aussi un frein à l’installation. C’est aussi une des raisons qui amène des collègues à se salarier à l’hôpital, en PMI ou autre.

« Avec les sous qu’ils ont ils devraient être contents! »

Le médecin généraliste gagne bien sa vie. Il n’est pas « blindé », enfin pas la plupart, mais on doit être lucide et admettre qu’à la fin du mois c’est plus agréable que pour un chômeur, un temps partiel précaire ou un employé au SMIC. Mais « les gens » qui crient au nantis, au bourgeois, ne voient pas la réalité. L’une des choses qui m’énerve le plus (il y en a beaucoup) c’est de lire des articles sur le net avec toujours les même « trolls » (comprenez un commentateur de mauvaise fois ou haineux) qui nous multiplient 23€ avec le nombre de consultations mensuelles, ce qui donne des salaires exubérants. Car sans faire pleurer dans les chaumières (encore une fois ce n’est pas une lamentation mais une explication), il faut savoir que le généraliste ( comme les autres libéraux) doit déduire de ses honoraires des cotisations en tout genre, les frais du cabinet, salaire de secrétaire… Lors d’un arrêt de travail le délai de carence est de 90 jours, il n’y a pas de congés payés, la caisse de retraite est au bord de l’implosion. Les conditions autour de la maternité des femmes médecins sont peu avantageuses.

Tout cela incite nombre de collègues comme je l’ai dit plus haut, à se diriger vers le salariat: une fiche de paie à la fin du mois donc pas de comptabilité à faire, des RTT, des congés payés, arrêts de travail et maternité mieux couverts, horaires fixes le plus souvent. On ne pourra attirer vraiment les gens en médecine générale et donc libérale qu’en sécurisant son exercice et en allégeant les contraintes. Mais à ce moment là est-ce toujours du libéral? Vaste débat. D’ailleurs la question du statut libéral du généraliste se pose, mais je n’ai pas le recul et le savoir suffisants pour en parler de façon éclairée.

Voilà. Un billet fourre-tout, présentant des imprécisions car toutes mes pensées ne sont pas claires sur le sujet et sont en cours de maturation. Et surtout un billet qui fait écho à beaucoup d’autres que j’ai lu récemment ou il y a longtemps, je vous laisse les consulter pour continuer la réflexion!

1) Référence à une discussion récente avec ma consoeur de l’Est @DocArnica 🙂

2)  Les sous c’est pas la solution et 4) Gratuit de la géniale Gélule

3) La vie c’est le (tré) pied! sur le blog de l’im-pec-cable Matthieu Calafiore

Et si ce n’est pas encore fait allez lire le texte des « 24 médecins blogueurs »!!

Agent double.

L’internat de médecine générale dure trois ans, découpés en six semestres. Et pendant ces trois ans on ne passe que six mois (voire un an) en stage auprès d’un médecin généraliste maître de stage (en deuxième année dans ma Faculté). On peut débattre sur la durée ( internat en quatre ans envisagé) et sur le temps passé en médecine générale (au mieux un tiers de notre formation) mais ce n’est pas le sujet du jour.

Mais alors où passez vous les quatre à cinq semestres restants me demanderez vous? (allez, posez moi la question!) … Et bien à l’hôpital bien sûr! Nous faisons tourner sommes formés dans les services de pédiatrie, urgences, médecine, cardiologie… enfin dans tous les services (ou presque) des CHU et autres hôpitaux périphériques du territoire « couvert » par notre faculté.

Cette petite introduction permet de planter le décor et mieux comprendre la suite de mon propos.

Pendant la première année d’internat nous sommes donc dans les services hospitaliers (médecine, urgences, pédiatrie le plus souvent) et apprenons la médecine hospitalière. Au-delà du biais de recrutement évident de la population prise en charge (cf le fameux carré de White cher aux généralistes enseignants) cette situation a pour effet pervers de faire de nous des « enfants de l’Hôpital », avides de gestes techniques compliqués, d’examens complémentaires toujours plus nombreux… Nous sommes formatés pour être de bons petits soldats, sensibles à la hiérarchie, aux luttes internes dans certains services et entre services, à l’écoute des visiteurs médicaux. Et bien qu’internes de médecine générale (IMG) il peut arriver qu’étant bien enrôlés on se mette à ressentir une forte appartenance au service auquel on appartient, voire à la spécialité présente dans le-dit service.

Et comme beaucoup d’internes passés par là on se surprend à être corporatiste parfois même désobligeant envers les autres services, ou envers les médecins généralistes des patients que l’on reçoit. Cela est surtout vrai aux Urgences où le sport national est de commencer la prise en charge d’un patient par « N’importe quoi le médecin traitant, regarde son courrier pourri! » (de nombreuses variantes existent).

J’ai été un de ceux là, qui après trois mois d’internat se permettent des mots pas du tout confraternels envers ses pairs. J’ai vu le dédain que pouvaient ressentir certains « patrons » envers les médecins généralistes, eux-mêmes oubliant notre statut d’IMG en nous vomissant des propos dégueulasses sur « l’Omnipraticien ».

Puis on passe de l’autre côté. Le stage au cabinet de médecins généralistes maîtres de stage, « stage prat' » pour les intimes. On devient le médecin généraliste, le médecin traitant, de famille. On se dit que les bisbilles sont terminées, que les relations vont être meilleures. Sincèrement cela est vrai, mais on remarque vite qu’il n’est pas rare d’entendre de la part de médecins généralistes des remarques peu élogieuses sur les hospitaliers. Après la CPAM l’une des principales causes d’énervement est l’Hôpital.

Que penser à ce moment là. On se sent comme un agent double, un traitre. « L’Hôpital », il y a peu, c’était nous. « Les généralistes », depuis peu, c’est nous. On apprend ce qu’est le métier de généraliste, son fonctionnement, ses moyens, la différence d’approche des patients. La médecine de terrain se montre à nous, faite de connaissances nombreuses bien sûr, mais aussi de compromis entre ce qui devrait être fait, ce qui pourrait être fait et ce que le patient fera finalement (« Comment ça elle veut pas la prise de sang?! » « Mais ça fait un an que vous deviez voir l’ophtalmo! » « Quoi? Vous avez arrêté votre insuline pour maigrir? »…)

Evidemment je caricature, il n’y a pas la médecine hyper pointue déshumanisée d’un côté et la médecine de débrouille humaniste de l’autre (pour être concis je fais des raccourcis et donc c’est un peu caricatural, j’avoue, désolé!)

Le pire pour moi a été mon semestre aux urgences. Après mon stage prat’. Ou comment être à la fois généraliste de formation et interne en stage aux urgences. Comment se mettre à la place du MG qui adresse son patient et à la place de l’urgentiste qui le reçoit. Bon, mettons tout de suite de côté les urgences vitales où là il n’y a pas de polémiques possibles.

Les situations les plus conflictuelles sont celles où les patients arrivent aux Urgences avec un courrier hiéroglyphique sans aucun élément type « Cher confrère merci de voir Mme X qui souffre. Bien confraternellement » ou à l’inverse des patients qui partent sans éléments d’informations (ou peu) ou alors avec X examens à réaliser en externe (à prévoir bien sûr par le généraliste qui n’a plus qu’à se débrouiller- le bilan d’AIT à faire en ville en est un bon exemple-).

Bref bien souvent un problème de communication. Car des généralistes ou des spécialistes nuls, il y en a. Mais souvent les querelles viennent d’un manque d’information et de communication entre les différents médecins. Et c’est vraiment rageant d’avoir l’air d’être pris pour un imbécile par un confrère, que l’on soit celui qui adresse ou celui qui reçoit le patient.

Voici donc deux petits courriers, que je n’ai bien sûr jamais envoyés a personne, dans lesquels je vais pouvoir coucher les mots qui me viennent à chaque fois que se présentent ces situations.

« Cher confrère,

J’ai vu ce jour aux urgences Mme X, 82 ans, que vous avez adressé pour confusion depuis trois semaines.

Il est bien regrettable que vous n’ayez pas pris quelques minutes pour m’indiquer ses antécédents, son traitement

et son mode de vie dans votre courrier, surtout que je n’ai pu vous contacter étant donné qu’on est samedi

et qu’il était 20 heures au moment de la prendre en charge. En fouillant sa valise on a pu trouver quelques boites

de médicaments nous indiquant quelques pathologies en cours. Mme X n’ayant pas de proches je ne sais pas comment elle est

d’habitude, elle a donc eu le droit à une TDM cérébrale et à un bilan sanguin qui montrent qu’elle a 82 ans. Je lui

prescris du paracétamol en raison de lombalgies et de fessalgies consécutives à une station prolongée en

décubitus dorsal sur un brancard inconfortable pendant des heures. Elle est charmante, un peu perdue, et ne peut nous informer

sur son logement donc je l’hospitalise un jour ou deux pour ne pas la renvoyer dans l’inconnu.

Bien confraternellement, Un Druide interne aux urgences »

« Cher confrère,

Je revois en consultation M. X, 52 ans, que je vous avais adressé il y a quelques semaines après la découverte

d’anomalies biologiques sur un bilan réalisé pour asthénie. Je vous avais alors téléphoné le jour même pour avoir un

rendez-vous rapidement et avais rédigé un courrier détaillé des antécédents, traitements, symptômes. J’avais joint

également l’ensemble des résultats de biologie , en particulier la numération sanguine (les globules) qui disait

attention maladie du sang pas gentille, demande à ton copain l’hémato.

J’ai face à moi le patient, qui me raconte son hospitalisation, le trou qu’on lui a fait dans le sternum

pour lui prendre de la moelle épinière (« osseuse, de la moelle osseuse monsieur! »), les perfusions, les consultations après

l’hospitalisation. Je voudrais vous dire mon étonnement de n’avoir rien reçu de votre part, ni compte rendu,

ni suivi, ni informations à donner au patient. Je tente ce jour de vous joindre devant mon patient

mais personne n’est disponible pour me répondre et les courriers ne sont pas disponibles. Veuillez excuser

les imprécisions de mon courrier mais je répète les mots du patient donc je ne peux utiliser des

termes médicaux. J’espère donc recevoir au plus vite de quoi informer, rassurer, expliquer,

faire le suivi approprié et ainsi ne pas passer pour une buse qui n’est au courant de rien concernant

la pathologie grave de son patient. J’aimerais juste faire mon métier, pour le bien du patient.

Bien confraternellement, Un Druide médecin généraliste en formation »

Je tiens à préciser que ces deux courriers fictifs m’ont été inspirés d’histoires vécues, la première aux Urgences, la seconde en stage prat’ en deuxième année.

L’objet de ce billet est bien de rappeler que la communication entre professionnels est essentielle pour des relations de qualité et  une prise en charge optimale du patient. Qu’en tant qu’IMG on est soumis à cette dualité dans la formation. Je n’ai aucune volonté de jeter l’opprobre sur telle ou telle discipline ou exercice, j’espère que mon texte ne sera pas ressenti ainsi (si tel est le cas j’attends les commentaires…)

Sur ce, assez de communication pour aujourd’hui. Bonne lecture!

Et un de plus, un!

Premiers pas de blogueur… Moi qui était certain de ne jamais vouloir m’adonner à cette activité je vais devoir une nouvelle fois ravaler mes certitudes et mes a priori et me lancer dans le monde merveilleux de la blogosphère!

Alors  comment en suis-je arrivé là? Petit historique. Lors de ma formation de médecin, au hasard de recherches sur le net, je suis tombé comme beaucoup sur le blog d’une célèbre généraliste à couettes (Jaddo pour ceux qui n’auraient pas suivi) où j’ai découvert de l’humour, de l’émotion et surtout un partage d’expériences professionnelles et personnelles. Ce point est très important car il ouvre la porte des cabinets médicaux, sanctuaires d’ordinaire inviolables, et permet à chacun de confronter ses histoires et ses difficultés à celles de collègues se trouvant dans le village d’à coté ou à l’autre bout de la France. Et là le piège se referme!

Le piège, ce sont les références et liens de « blogs amis » qui nous amènent à passer d’un blog à un autre, avec à chaque fois de belles découvertes et de nouveau de nouveaux liens… Et sans même s’en rendre compte on se met à suivre fidèlement une dizaine de blogs. Et comme sur un marché on se promène d’étals en étals avec des productions aux saveurs et aux caractères variés, avec pour point commun le monde de la santé et ses différents corps de métiers, ses différents modes d’exercice.

Bien sûr on retrouve des histoires de patients en médecine générale, en cabinet ou en visite, chez les plus célèbres représentants de la blogosphère médicale que sont Jaddo et Borée.

J’ai pu également découvrir d’autres professions, d’autres regards en suivant des kinés comme Bibiche et LeyaMK,  des sages femmes comme SophieSF

On retrouve aussi de talentueux dessinateurs (en l’occurrence des dessinatrices) qui illustrent avec humour leur vécu et leurs opinions, avec Sous La Blouse et Docteur Couine en particulier.

Mais les blogs qui me décontenancent le plus sont ceux où l’on trouve des histoires de vies personnelles fortes, parfois heureuses comme un mariage, une naissance, parfois tristes comme un deuil. On suit ces hommes et ces femmes dans la gestion du quotidien, jonglant entre formation et enfants, vie de couple et remplacements, installation et loisirs. Et ces personnes, que je n’ai jamais rencontrées, je me suis mis  à rire avec elles, à pleurer avec elles, et à ressentir le besoin de les lire régulièrement, en attendant l’épilogue d’histoires se déroulant sur plusieurs billets. Au risque d’en oublier je peux citer les blogs de Docteurmilie Fluorette Docmaman Farfadoc Docbulle et bien d’autres dont un qui est tout jeune et mon dernier coup de coeur, le blog de Granadille.

Là un deuxième piège est apparu. Pendant la lecture des billets des blogueurs cités plus haut j’ai découvert un réseau social dont j’avais bien sur entendu parler mais sans m’y intéresser : Twitter.  J’ai pu les y suivre au quotidien, réagir et converser. Mais les fameux 140 caractères, suffisants habituellement, deviennent vite frustrants quand il s’agit d’émettre une pensée profonde sur un sujet donné.

On y est. Un blog. Voilà le lieu qui permet une liberté d’écriture, sans limitation de texte. Alors bien sur il est de bon ton, en débutant, de se flageller en rappelant le grand nombre de blogs existants écrits par des gens beaucoup plus talentueux que soi, de se demander ce qu’on va apporter de plus… Oui mais non! On n’a pas à comparer, chacun étant libre d’écrire, et les visiteurs de lire ou de ne pas lire. A bon entendeur!

Voici donc le blog d’un jeune médecin généraliste en fin de formation. Mon blog. Bienvenue.

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